Monica Hilsen

Profesjonell autonomi og dømmekraft under press

Styringsideologien i helsevesenet sammen med en biomedisinsk dominans fører til dilemmaer og motsetninger i den kliniske hverdagen. Faglige verdier står på spill for fagfolk som skal utøve forsvarlige tjenester i tråd med helsepolitiske intensjoner og mål.
05.06.2015
08:59
27.08.2015 20:01

En enslig forelder med flere barn henvender seg til psykisk helsevern for voksne i kommunen. Hun er sliten, deprimert, har økonomiske problemer. Hun opplever at hennes rop om hjelp ikke når fram. Hun får informasjon om et nettbasert program og økonomisk hjelp til å delta i et fysisk aktivitetsprogram for voksne med psykiske vansker, og å delta i selvhjelpgruppe. Problemet er at hun ikke klarer å bruke disse gode tilbudene, og hun er ikke syk nok til å få hjelp i spesialisthelsetjenesten for voksne. Moren henvender seg til BUPH som har utredet barnet hennes, og ber om samtaler. Behandleren som kjenner familien føler seg forpliktet til å tilby moren hjelp på tross av at moren ikke har rett til helsehjelp i BUPH siden barnet hennes ikke har alvorlige symptomer.

Behandlers vurdering var at hjelp til moren i form av individuelle samtaler og familiesamtaler ville være forebyggende hjelp til barna. Samtidig følte hun seg forpliktet til å være lojal overfor institusjonens krav om å prioritere nye klienter som har rett til helsehjelp (Pasientrettighetsloven 1999). Kompetanse til å hjelpe familier med sammensatte psykiske, sosiale og psykiatriske vansker finnes bare stykkevis og delt i ulike institusjoner på ulike tjenestenivåer. Familien faller mellom alle stoler.

Dette og de andre eksemplene og problemstillingene i denne artikkelen er hentet fra min mangeårige praksis som klinisk sosionom i spesialisthelsetjenesten, psykisk helsevern for barn og unge (BUPH), i veiledning av kolleger, i utdanning, og i undervisning.

Når prosedyren kommer først

Behandleren hadde ikke frihet til å velge det hun syntes var riktig ut fra en etisk og faglig bedømning. Faglig autonomi forutsetter en slik frihet. Å være profesjonell utøver av sitt fag handler nettopp om å bedømme komplekse og unike situasjoner til beste for brukeren.

Behandleren søkte hjelp fra det tverrfaglige teamet for å finne en løsning for denne brukeren, og samtidig drøfte konsekvenser for andre brukere i lignende situasjoner. Med utgangspunkt i konkrete saker kan generelle og prinsipielle utfordringer drøftes i fellesskap. Dermed blir ikke den enkelte behandlers vurderinger subjektive og private, men får sin gyldighet i det tverrfaglige fellesskapet (Bernstein 1991). Men fellesskapet har et problem: Regler og retningslinjer som skal sikre god kvalitet og lik rett til behandling til dem som trenger det, står her i motsetning til brukerens behov. Lange ventelister, økt kontroll og tilsyn med virksomheten gjør at fagfolkenes lojalitet er bundet, og tiden til å drøfte prinsipielle problemstillinger er for snever. Dilemmaer og motsetninger knyttet til den faglige virksomheten tildekkes i kravet om økt effektivitet og dokumentasjon av resultatstyringens tellekanter.

Uavhengig av grunnen til at et barn eller en ungdom henvises til BUPH, skal den første samtalen inneholde kartlegging av selvmordsrisiko, voldsrisiko, eventuelt rusmiddelbruk. Den skjønnsmessige kliniske vurderingen av «hva som passer å snakke om når», er underordnet disse temaene samtalen faktisk må inneholde, blant annet prosedyren i Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord. Her er kravene til ansvarlighet tydelig formulert. Retningslinjene «skremmer fagpersoner til disiplin» som S. Straume treffende skriver i et debattinnlegg i Tidsskrift for Norsk Psykologforening (Straume 2014).

Før det første møtet med BUPH er det vanlig at klienter får tilsendt et omfattende skjema med spørsmål som skal besvares skriftlig. Dette er en kartlegging som skal gi forhåndsinformasjon om hvilke problemer barnet har og hvilke tiltak som skal tilbys. Men mange klienter vegrer seg for å gi informasjon om seg selv i et skjema uten å vite hvem som tar i mot det og hvordan det brukes. Det handler om å ha tillit til dem man søker hjelp hos og tiltro til arbeidsmetodene. Skepsis og mistillit til det ukjente kan være en sunn og nødvendig beskyttelse hvis man opplever å ha blitt krenket og utnyttet. Mange klienter har slike erfaringer. Det er derfor kun det profesjonelle skjønnet som kan vurdere når viktige spørsmål kan stilles til den enkelte. Likeledes at svarene gitt i et kartleggingsskjema er oppriktige og pålitelige. For mange klienter kan det ta tid å finne ut om det er grunnlag for å ha tillit til fagfolk de ikke kjenner.

Diagnoser, standardisering og evidens til nytte og besvær

En forelder kjente seg ikke igjen i diagnosen «kronisk suicidal» og betegnelsen «psykisk syk far» beskrevet i en henvisning fra voksenpsykiatrien til BUPH. Forelderen protesterte, ble hørt i BUPH og faren informert om fagtermenes mening relatert til hans vansker. På den måten ble han en informert bruker i beskrivelsen av sitt problem. Men den psykiatriske diagnosen ble stående; det skal mye til å få slettet en diagnose satt av eksperter på voksnes vansker.

Kunnskap og makt er som kjent uløselig knyttet sammen. En diagnose slettes ikke selv om den oppleves feil av klienten og i strid med selvoppfatningen. Det betyr ikke at den profesjonelle faglige vurdering må vike når det er uenighet, men den faglige utfordringen er å invitere til samarbeid for å finne fram til en felles forståelse. Det er en prosess som krever kunnskap, klokskap og dømmekraft, og som må ta den tiden det enkelte samarbeidet krever. Eksemplet viser hvordan språket i en diagnose kan formidle negativitet og hemme tro og håp som jo er bærekraften når noe skal endres i livet, både for foreldre og barn.

Forelderens protest er en påminnelse til profesjonelle i begge spesialisthelsetjenester sin ofte lite reflekterte omgang med beskrivelser av klienters person og symptomer. I dette tilfellet ble klientens protest kimen til større åpenhet i relasjonen mellom klient og behandler. Mer komplisert blir det når profesjonelle seg imellom har ulik oppfatning av anvendelsen av generelle retningslinjer i konkrete tilfeller. Klientens rett til informasjon og medvirkning er klar nok og nedfelt i ulike lovverk: Brukere av helsetjenester skal medvirke i alle tiltak, og brukeren skal vite hva som skrives om dem (Lov om pasientrettigheter 1999). Siden brukeren i psykisk helsevern for barn og unge er både barnet og forelderen, må disse temaene tilpasses begge parter. Det krever kunnskap og erfaring å oversette ekspertspråket slik at det blir forståelig for både foreldre og barn i ulik alder.

Dersom alle tiltak skal tilpasses den enkelte brukers behov, hva da med standardiserte tiltak og manualisert behandling? Standardisering gir per definisjon ikke rom for forskjellighet, og det unike ved personene og situasjonen. Likevel vet vi at mange manualiserte metoder har vist seg å være nyttige, blant annet for deltakere i for eksempel MST og PMTO. En studie fra Atferdssenteret (Kjøbli m.fl. 2012) viser imidlertid at for ett av tre barn har denne tilnærmingsmåten ingen effekt. I studien kjennetegnes familiene til disse barna av å være enslig forsørgere, ha lav inntekt og generelt lav sosioøkonomisk status. Det dreier seg om mennesker med sammensatte vansker og behov for bistand fra mange faginstanser samtidig. Mange av disse familiene har liten nytte av manualiserte behandlingstilbud. Likevel er det forskningsbasert generell kunnskap og manualiserte behandlingsmetoder, som kan måles og som lett kan dokumentere effekt, som har høyest status.

En diagnose kan også oppleves som en bekreftelse og en anerkjennelse som åpner mange muligheter:

En mor mener det mindreårige barnet hennes «er» slik mennesker med ADHD beskrives på nettet. Hun ber om en utredning som kan bekrefte dette. Situasjonen for denne familien er at barnevernet utreder omsorgsituasjonen til barnet. Moren opplever at en diagnose vil gjøre utfordringene for barnet mer akseptabelt for eksempel på skolen, og det vil bidra til å få aksept for hennes spesielle utfordringer med å være mor til et vanskelig barn.

Det er i morens interesse at barnet får en diagnose som hun mener har betydning for hvordan hennes omsorgskompetanse vurderes av barnevernet. En diagnose gir dessuten rettigheter som kan bedre den dårlige økonomien og utløse hjelpetiltak på skolen.

Det er argumenter for å imøtekomme morens anmodning om å utrede barnet slik behandleren tenker, men er det riktig når barnet befinner seg i et grenseland hvor symptomene kan være uttrykk for ulike type vansker?

Ekspertene vurderer slike tilfeller forskjellig. En «strengere» ekspert ville kanskje ikke ha startet prosedyrene som en utredning av mulige nevropsykologiske vansker krever, mens en annen i samme institusjon kan tolke resultatene fra en utredning som klart innenfor kriteriene for å sette en ADHD-diagnose. Problemet er at den faglige uenigheten forblir uuttalt i institusjonen. Det skaper dilemmaer og motsetninger både for klienter og behandlere.

Hvem er nærmest til å avgjøre hva som virker?

Alle er enige om at psykiske helsetjenester skal være av god kvalitet, men kvaliteten blir dårlig dersom klienten brenner inne med erfaringer, opplevelser og synspunkter som kan være sentral informasjon for å tilrettelegge for et godt tilbud.

Hva legger brukerne selv i begrepet «god kvalitet»? En kvalitativ analyse av rapporter fra «Bruker Spør Bruker» (BSB)-undersøkelser er basert på brukernes oppfatning av hva som er god kvalitet (Steinsbekk,Westerlund, Bjørgen, Rise, 2013). Brukere som er intervjuet mener «respekt» og «kompetente profesjonelle» er grunnleggende for god kvalitet. Funnene er stort sett i tråd med myndighetenes beskrivelse av gode tjenester, men brukerne uttrykte et enda sterkere behov for å bli møtt med respekt av fagpersoner som er i stand til å etablere gode relasjoner.

Evnen til å etablere en god relasjon er uavhengig av om man møter brukerne med skjemaer og oppskrifter, men faren ligger i en gradvis instrumentell og teknologisk orientert tilnærming som ikke gir tilstrekkelig tid og rom for å dyktiggjøre kompetanse i praksis. Det innebærer å anvende den generelle kunnskapen med klokskap og dømmekraft i respekt for den enkeltes personlighet og behov.

De mest sårbare faller utenfor

Det er knapt noen situasjon makten vises tydeligere enn når det gjelder spørsmål om omsorg:

Et barn er henvist til spesialisthelsetjenesten BUPH fra barnevernet. Foreldrene har ikke selv bedt om hjelp hverken fra barnevernet eller fra BUPH. Barnevernet er bekymret for barnets omsorg i denne familien, og vil at spesialistene skal utrede barnet for å finne ut hva behovene er. Barnevernet ber også om at foreldrenes omsorgskompetanse styrkes i behandling ut fra vurderingen av hva barnet trenger.

Foreldrenes dilemma kan være at de ikke vet hva slags situasjon de er i – hva konsekvensen kan bli dersom de avslår tilbud om hjelp i BUPH. Likevel heter det at tilbudet er frivillig. Kanskje kommer ikke mistilliten åpent fram i samtalene med fagfolkene, en mistillit det kan være gode grunner for å ha. Dersom foreldrene vegrer seg, kan det øke fagfolkenes bekymring, og motstanden kan tilskrives den enkeltes egenskaper. Dermed kan de bekrefte fagfolkenes vurderinger og diagnostiske hypoteser før utredningen har begynt. Behandlerens dilemma er hvordan hun kan bidra til å utvikle tillit i en situasjon som er gjennomsyret av mistillit. Det er vanskelig å starte med de vanlige prosedyrene i en situasjon med så ulike interesser hos aktørene i familien, i barnevernet og i BUPH. Hvordan ivareta brukermedvirkningen slik at både foreldre og barn føler seg sett og hørt? Det er bare behandlerens dømmekraft som kan avgjøre hva som er riktig å gjøre i denne situasjonen, overfor denne familien, og hvordan samarbeidet mellom alle aktørene skal skje. Det krever tid og fleksibilitet i tilnærmingen. Kanskje er prosedyrene et godt hjelpemiddel, kanskje må de legges bort inntil tiden er inne for å hente dem fram.

Det er umulig å skille ut «rene» tilstander fra vanskelige livssituasjoner og finne enkle årsaker (Aamodt, I. 2014) Tidspresset og prosedyrene for tilnærming blir lett en hindring for å gi god hjelp til disse klientene. I Opptrappingsplanen (1997-98) og i Prioriteringsveilederen (2008) heter det at risikoutsatte barn skal få mer fleksible hjelpetilbud. Men skjer det? Det er nok å nevne barn i familier som barnevernet utreder med tanke på mulig omsorgssvikt, vold, rus og overgrep, barn i familier som søker asyl, barn med foreldre med psykiske lidelser og mange andre som trenger koordinerte, sammenhengende, helhetlige tjenester ( Aamodt, L.G. 2011).

Noen barn har ikke tilgang til spesialisthelsetjenestene i det hele tatt fordi de ikke viser symptomer på kvalifiserende diagnoser, samtidig som foreldrene kan ha alvorlige psykiske lidelser. Disse barna er ofte flinke, overansvarlige og tilpasset sine syke foreldre (Jørgensen & Slørdahl, 2007). Retten til behandling er svakere. Dette er i strid med den helsepolitiske intensjonen om å bedre kvaliteten på tjenestene, og styrke brukerernes rettigheter og innflytelse.

Mindre rom for dømmekraft, mindre mangfold

Målrettet arbeid er nødvendig i alle helse-og sosialtjenester for å sikre kvalitet. Men definisjonen av kvalitet skjer nå ut fra det som produseres gjennom standardiserte tiltak som dokumenteres i regler og retningslinjer for driften. Faren på sikt er at teknologien og kontrollregimene fortrenger kjerneverdiene i profesjonsutøvelsen, og snevrer inn rommet for autonomi og dømmekraft i en virksomhet hvor kvalitet krever mer enn å følge regler, prosedyrer og oppskrifter.

Det skjer for tiden en ensretting i faglig tenkning og en svekkelse i mangfoldet av tilnærminger i spesialisthelsetjenesten. Tilbudet til brukere med sammensatte problemer blir dårligere, stikk i strid med helsepolitiske intensjoner. Brukerne skal tilbys tjenester man vet virker, det er alle enige om. Men det som virker for mange behøver ikke å virke for den enkelte. Og brukeren vet selv hva som virker for seg. I den biomedisinske modellens dominans er det eksperten som vet best, samtidig som brukernes kunnskap skal anerkjennes og deres medvirkning skal styrkes. Hvordan kan klient og behandler utvikle et reelt samarbeid, en dialog innen rammen av en god relasjon dersom eksperten vet best og evidenskunnskapen er vanskelig tilgjengelig for klienten?

Behandlingsmetodene i den psykiske helsetjenesten er rettet mot symptomer, og nærmer seg biomedisinens modeller for symptombehandling. Metoder som er lett å tilpasse evidensbasert forskning, det vil si studier som ligger nærmest den såkalte gullstandarden som rangerer øverst i kunnskapshierarkiet. Dokumentasjonsformene bygger på et kunnskapssyn som ikke fanger opp kompleksitet i psykisk helsevern, men som forenkler og innsnevrer faglighet. Det synes å være liten bevissthet om grunnleggende problemstillinger i ulike kunnskapssyn, som jo er avgjørende for hva vi ser/ikke ser og hva vi vet/ikke vet.

Påvirkning fra styringsideologien (NPM) har ført til mistillit overfor profesjonelle som er implisitt og vanskelig å avdekke. Det gir grobunn for faglige og etiske dilemmaer knyttet til lojalitet. For selv om en handling er pålagt av en overordnet myndighet, regler og prosedyrer, er den enkelte fagperson ansvarlig for sine handlinger, for å gjøre sine etiske vurderinger og stå inne for konsekvensene. Men det kan oppleves tyngende når ansvarlighetskravet er motsetningsfylt. Det kan føre til en opplevelse av ikke å være god nok faglig og som ansatt. Det kan også medføre utbrenthet, psykiske og somatiske symptomer som reaksjon på å være i motsetningsfylte situasjoner over tid.

Kravet til forsvarlighet er en rettslig og faglig norm eller standard som gjelder for den enkelte behandler og for virksomheten, og vil endres i tråd med tidens helsepolitiske mål og styringsformer. Er vi nå i ferd med å utvikle en type ansvarliget og forsvarlighet som legger større vekt på spørsmålet om vi har fulgt reglene, prosedyrere og retningslinjene? Det som står på spill er faren for at det instrumentelle aspektet av forsvarligetskravet (Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2) fortrenger den autonome profesjonelle som først og fremst kjenner seg ansvarlig overfor den klienten hun står ansikt til ansikt med. Spørsmålet er om profesjonell dømmekraft og skjønn er truet av en økende biomedisinsk dominans og en styringsidelogi som har økonomi og effektivitet som styrende mål?

Bedre kvalitet i tjenestene må bygge på strukturelle endringer med nye samarbeidsformer hvor den tverrfaglige kompetansen i kommunetjenestene og spesialisttjenestene utnyttes bedre. Kanskje kan nye samarbeidsformer mellom bruker/klient og profesjonell føre til en type motmakt som ivaretar en reell medvirkning for brukeren og som anerkjenner hjelperens autonomi, skjønn og dømmekraft som grunnleggende for kvalitet i tjenestene. n

En diagnose slettes ikke selv om den oppleves feil av klienten og i strid med selvoppfatningen.

Referanser

Bernstein, R.J. (1983,1991). Bortom Objektivism och Relativism. Gøteborg: Røda Bokforlaget.

Jørgensen, B. & Slørdahl, M. (2007). Mellom idealer og realiteter. Helhetlig hjelp til barnefamilier med foreldre med psykiske lidelser. Et samarbeidsprosjekt mellom barne-og ungdomspsykiatri og voksenpsykiatri ved Lovisenberg Diakonale Sykehus. RBUP, Helse sør/øst.

Kjøbli, J., Drugli, M.B., Fossum, S. & Askeland, E. (2012). Evidensbasert foreldretrening. Hvordan kan forskning bidra til at flere barn med atferdsvansker får bedre hjelp? Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 2, s.145-149.

Steinsbekk, A., Westerlund, H.,Bjørgen, D., Rise, M.By. (2013). Hvordan beskriver brukere av psykiske helse-og sosialtjenester et godt tjenestetilbud? Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 50, s.2-5.

Straume, S. (2014). Debattinnlegg i Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 2, s. 246.

Aamodt, L.G. (2011). Samhandling mellom barnevern og BUP. Kunnskapsutvikling i praksis. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Aamodt, I. (2014). Profesjonalitet og prioritering. I Fokus på familien,42, nr.2.

St.meld.nr.47 (2008-2009). Samhandlingsreformen. Rett behandling – på rett sted - til rett tid.

ST.prp.nr. 63 (1997-1998). Opptrappingsplan for psykisk helse 2006-2009.

Lov om spesialisthelsetjenester (1999). §2-2, Plikt til forsvarlighet.

Lov om pasientrettigheter (1999).Veileder for poliklinikker i psykisk helsevern for barn og unge (2008). Oslo: Helsedirektoratet.

05.06.2015
08:59
27.08.2015 20:01