Sara Tanderø

Nedgang i bruk av psykotrope legemidler hos personer med utviklingshemning

Omtrent halvparten av voksne med utviklingshemning får legemidler som påvirker atferden deres, og bruken økte etter at institusjonene ble lagt ned. I Kvæfjord har bruken av slike legemidler gått ned de siste ti åra.
13.05.2015
12:17
27.08.2015 20:01

Psykotrope legemidler har som formål å endre atferd. De omfatter blant annet antipsykotika, antidepressiva, anxiolytika (mot angst), antihistamin brukt som sovemedisin og antiepileptika brukt som stemningsstabiliserende.

Norske studier viser at 37-54 prosent av voksne personer med utviklingshemning ble behandlet med slike legemidler (Bygdnes & Kristiansen, 2007, Baasland & Engedal, 2009, Holden & Gitlesen, 2004, Nøttestad & Linaker, 2003). Utfordrende atferd var den vanligste årsaken til bruken, deretter psykiske lidelser. I enkelte tilfeller forelå det verken diagnose eller annen tilstand som skulle tilsi bruk av slike legemidler. Personer med utviklingshemning er en utfordrende gruppe å behandle både på grunn av språkvansker og den biologiske sårbarhet som utviklingshemning medfører i mange tilfeller.

Psykotrope legemidler er viktige i behandlingen av psykiske lidelser og utfordrende atferd. Det er som regel den sedative effekten av medikamentene som fører til reduksjon av utfordrende atferd (Baasland & Engedal, 2009, Matson, Bamburg, Mayville et al., 2000). Også annen atferd som selvhjelpsferdigheter og språk blir påvirket, og legemidlene kan ha negativ effekt på oppmerksomhet, konsentrasjon og læring.

Fram til 1980-tallet var fagmiljøer lite oppmerksomme på at personer med utviklingshemning kunne ha psykiske lidelser, særlig de med alvorlig og dyp grad av utviklingshemning. Det er likhet mellom spesielle fakter og bevegelser som forekommer hos personer med alvorlig og dyp utviklingshemning og hos personer med psykiske lidelser, og bevegelsen ble relatert til utviklingshemning og overskygget andre lidelser (Holden, 2008). For personer med lettere grad av utviklingshemning som kan fortelle om egen situasjon kan de samme diagnosekriteriene som hos befolkningen forøvrig benyttes (Holden, 2008).

Folkehelseinstituttet har sammenliknet forbruket av psykotrope legemidler i befolkningen på landsbasis. Antipsykotika brukes minst, mens forbruket av antidepressiva er seks ganger høyere. I løpet av de siste ti årene har det vært en svak økning i salg av antidepressiva, mens antipsykotika er stabilt (Folkehelseinstituttet, 2013). Studier av forbruket hos personer med utviklingshemning viser at antipsykotika benyttes hyppigst (Bygdnes & Kristiansen, 2007, Holden & Gitlesen, 2004, Nøttestad & Revis, 2006).

Ved langvarig bruk av antipsykotika utvikles tardive dyskinesier, det vil si ufrivillige bevegelser i tær, føtter, fingre, hender, lepper og tunge. Disse ufrivillige bevegelsene kan bli maskert så lenge pasienten tar medikamentet, men ved redusering eller seponering får pasienten disse ufrivillige bevegelsene (American Psychiatric Association Task Force on Tardive Dyskinesia 1992). Forskjellen mellom første- og andre generasjon antipsykotika når det gjelder å utvikle tardive dyskinesier er mindre enn først antatt (Leucht, Wahlbeck, Hamann, et al, 2003).

Etter at Helsevernet for psykisk utviklingshemmede (HVPU) ble avviklet i starten av 1990-årene og kommunene overtok omsorgen for personer med utviklingshemning, er det flere personer som blir behandlet med psykotrope medikamenter (Bygdnes & Kristiansen, 2007, Nøttestad & Linaker, 2003). Ved sentralinstitusjonen Trastad gård i Kvæfjord i Troms brukte 34 prosent av institusjonens beboere slike legemidler i 1984. En undersøkelse i 2004 blant personer som hadde vært innskrevet på Trastad gård viste at 44 prosent brukte psykotrope legemidler (Bygdnes & Kristiansen, 2007). Undersøkelsen fra 2004 ble gjennomgått med ansatte i omsorgstjenesten og med kommunens leger. Den ble også publisert i Tidskrift for den Norske Lægeforening 2008/7 og i Fontene 2008/4.

Denne studien er en replikasjon av studien i 2004. Det blir undersøkt hvor mange som fremdeles blir behandlet med psykotrope medikamenter, om behandlingen evalueres, hvilke medikamenter som benyttes, dosering og bakgrunnen for forskrivningen. Det vil også bli undersøkt om spesialisthelsetjenesten ved habiliteringstjenesten og psykiatri er involvert.

Materiale og metoder

I 1984 bodde det 217 personer på HVPU-institusjonen Trastad gård. Da HVPU ble avviklet på 90-tallet, var det ca. 120 personer som ble boende i vertskommunen. I 2004 var det 101 personer fra Trastad gård som fremdeles bodde i kommunen og i 2013 var det 75 personer. Alle bodde i egne leiligheter i rekkehus eller i bokollektiv og mottok helse- og omsorgstjenester fra kommunen.

Det ble sendt ut 75 spørreskjema og alle ble returnert. Det var 32 (43 prosent) kvinner og 43 (57 prosent) menn i alderen 46-85 år, gjennomsnittsalderen var 61,9 år. Åtte personer (11 prosent) hadde lett grad av utviklingshemning, 17 (23 prosent) moderat, 28 (37 prosent) alvorlig og 22 (29 prosent) hadde dyp grad av utviklingshemning. For de fleste var diagnosen satt av spesialisthelsetjenesten.

For å kunne sammenlikne legemiddelbruken fra 2004 og 2013 ble dosering regnet om i antall definerte døgndoser (DDD). DDD er en måleenhet for legemidler fastsatt av Verdens helseorganisasjon (WHO). Måleenheten må forstås som en teknisk verdi og ikke terapeutisk (Nasjonalt folkehelseinstitutt, 2014).

Datainnsamling

Spørreskjema ble besvart av vernepleiere eller sykepleiere som kjente deltakerne godt. Det manglet opplysninger om medikamentbruk for en del personer fra den tiden de bodde på institusjon, så enkelte personer kan ha benyttet medikamentet lenger enn oppgitt. Ingen av de 75 skjemaene ble forkastet. Resultatet fra undersøkelsen er gjennomgått med kommunens leger og ansatte i omsorgsavdelingen. De har gitt verdifulle kommentarer.

Etisk komite

Prosjektet har vært vurdert av Regional komité for medisinsk forskningsetikk. Det fremsto ikke som et medisinsk eller helsefaglig forskningsprosjekt og var ikke fremleggingspliktig.

Resultater

32 av 75 (43 prosent) personer brukte psykotrope legemidler i 2013. Av disse brukte 21 (66 prosent) ett medikament, åtte (25 prosent) to og tre (9 prosent) tre eller flere medikamenter. Av de 47 forskrivningene var 18 (38 prosent) første generasjon antipsykotika, 13 (28 prosent) andre generasjon og sju (15 prosent) antidepressiva. Anxiolytika, antiepileptika og hypnotika ble også benyttet av et fåtall. Figur 1 viser en oversikt over fordeling av medikamentene i 2004 og 2013.

Gjennomsnittlig alder på den medisinerte gruppen i 2013 var 63,5 år og ikke-medisinert gruppe 60,7 år, en forskjell på 2,8 år. I 2004 var gjennomsnittsalderen i den medisinerte gruppen 54,7 år, 0,9 år eldre enn den ikke-medisinerte. Førstegenerasjon antipsykotika hadde vært brukt i gjennomsnitt i 22,6 år, og fire personer hadde brukt medikamentet i mer enn 30 år. En person hadde fått forskrevet legemidlet etter 2004. For andregenerasjon antipsykotika hadde forbruket vart i gjennomsnitt 9,4 år, og det var fem nye forskrivninger etter 2004. Selektive serotoninreopptakshemmere var i gjennomsnitt benyttet i 10,5 år og andre antidepressiva i 9,7 år.

Av de 47 forskrevne medikamentene i 2013 var 18 (38 prosent) forskrevet på bakgrunn av psykisk lidelse, 15 (32 prosent) på grunn av utfordrende atferd og 11 (23 prosent) både psykisk lidelse og utfordrende atferd. For tre personer (6 prosent) var det ikke mulig å finne bakgrunnen for forskrivingen. En av komparentene fant journalnotat fra 1974 hvor forskrivningen var begrunnet med «mye bråk på stua». Det hadde vært en økning i forskrivning fra 2004 til 2013 på grunn av psykisk lidelse og en reduksjon hvor bakgrunn var utfordrende atferd eller manglet.

Figur 2 viser bakgrunn for forskrivningen i 2004 og 2013.

Allmennlegene hadde forskrevet 27 (57 prosent) av legemidlene og av disse var 12 (44 prosent) forskrevet på bakgrunn av en psykiatrisk lidelse. Psykiater forskrev 20 (43 prosent) legemidler og 17 (85 prosent) på bakgrunn av psykiatrisk lidelse.

Allmennlegen forskrev hyppigere førstegenerasjon antipsykotika, mens psykiater forskrev andregenerasjon. Allmennlege og psykiater forskrev omtrent like ofte antidepressiva. Allmennlegene informerte om at de ikke forskrev nye psykotrope legemidler uten å ha konferert med psykiater.

I gruppen lett og moderat utviklingshemning var 72 prosent av forskrivningene begrunnet i psykiske lidelser, blant alvorlig og dyp grad av utviklingshemning var tilsvarende tall 22 prosent. Psykose var indikasjon for flest forskrivninger, deretter angst.

Tabell 1 gir en oversikt over bakgrunn for forskrivningen og grad av utviklingshemning.

Tabell 1 viser hvordan forskrivning for å behandle psykiske lidelser og utfordrende atferd er fordelt på de ulike gradene av utviklingshemning. Flere personer hadde flere diagnoser. N= antall personer som er medisinert

Behandlingen ble ikke skriftlig evaluert. Habiliteringstjenesten hadde ikke vært delaktig i analyse av miljøbetingelsene verken for personer med utfordrende atferd eller psykiske lidelser i den medisinerte gruppen.

Daglig dose med medikamenter var redusert fra 2004 til 2013. For førstegenerasjon antipsykotika var daglig dose gjennomsnittlig redusert med 24 prosent, fra 0,493 til 0,373, for andre generasjon en reduksjon på 20 prosent fra 1,189 til 0,948. For antidepressiva var reduksjonen fra 1,720 i gjennomsnitt pr. forskrivning til 1,330, en reduksjon på 22 prosent.

Diskusjon

Hensikten med denne studien var å undersøke endringer i forskrivningspraksisen av psykotrope legemidler i løpet av de siste ti årene overfor en gruppe personer med psykisk utviklingshemning som hadde bodd på sentralinstitusjon. Det var fremdeles en stor andel som fikk foreskrevet psykotrope legemidler, 43 prosent, og antipsykotika var førstevalget. Det har vært en dreining av indikasjonen på forskrivning fra utfordrende atferd til psykiske lidelser. Døgndosene for antipsykotika og antidepressiva var redusert. Behandlingen har ikke vært evaluert ved systematisk legemiddelgjennomgang eller annen skriftlig evaluering.

Diagnostisering av psykiske lidelser hos personer med alvorlig og dyp utviklingshemning baserer seg på observerbar atferd og samtaler med nærpersoner. Det er ofte nærpersoners bekymring som utløser bruk av legemidler (Baasland & Engedal 2009, Holden 2008). Det kan være problematisk å skille mellom atferd knyttet til utviklingshemning og symptomer på psykiske lidelser, spesielt blant personer som ikke kan fortelle om egen tilstand (Baasland & Engedal 2009, Holden 2008, Nøttestad & Revis, 2006 ).

Psykiske lidelser er den vanligste årsaken til forskrivning. Medikamentell behandling samsvarer ikke alltid med psykisk lidelse. Manglende samsvar mellom diagnose og forskrivning av medikamenter er også beskrevet i andre undersøkelser (Baasland & Engedal 2009, Holden & Gitlesen 2004, Nøttestad & Revis 2006). Det er vanskelig å diagnostisere psykiske lidelser hos personer med utviklingshemning, og erfaring viser at diagnoser og behandling ofte endres når pasienten henvises til spesialisthelsetjenesten (Nøttestad & Linaker 2003).

Den gjennomsnittlige alderen i den medisinerte gruppen var 63,5 år. Det er lite trolig at personer over 60 år har utfordrende atferd av et slikt omfang at det må reduseres medikamentelt. Antipsykotika har vært benyttet over flere tiår for mange av pasientene. Langvarig bruk av antipsykotika gjør seponering vanskelig på grunn av av tardive dyskinesier (American Psychiatric Association Task Force on Tardive Dyskinesia, 1992). Pasienter med utviklingshemning som seponerte antipsykotika i løpet av et år, viste en økning av tardive dyskinesier hver gang dosen ble redusert. Over tid avtok de ufrivillige bevegelsene for de fleste (Newell, Young, Sprague, et.al, 2002).

I denne undersøkelsen var 66 prosent av forskrivningene antipsykotika, døgndosen er redusert med 24 prosent, og bare en forskrivning av antipsykotika har startet opp etter siste undersøkelse. Da resultater fra denne undersøkelsen ble presentert for legene, fortalte de at de første årene etter 2004-undersøkelsen tok omsorgspersonalet oftere initiativ til redusering av legemidler enn i de senere år.

Seponering av antipsykotika er utfordrende fordi tardive dyskinesier kan forveksles med symptomer på psykiske lidelser. Når personalet ser økning i tardive dyskinesier, kan de komme til å remedisinere pasienten. Men enkelthistorier fra omsorgspersonalet forteller om vellykkede seponeringer som har gått over flere år og om pasienter som tar mer initiativ, har flere selvhjelpsferdigheter og prater mer.

Konklusjon

Våre undersøkelser viser praksis i Kvæfjord kommune i 2004 og 2013.

Begge undersøkelsene viser at mange personer med psykisk utviklingshemning får forskrevet psykotrope legemidler, og antipsykotika er førstevalget. Døgndosene er redusert. Legemiddelgjennomgang eller annen skriftlig evaluering av behandlingen er fraværende og forskrivninger videreføres.

Det har vært en reduksjon i døgndosen av antipsykotika og antidepressiva. På landsbasis har det vært en liten økning i antidepressiva, mens antipsykotika har vært stabil (Folkehelseinstituttet, 2013). Dette gjelder det totale salget av medikamenter og er ikke knyttet spesielt til personer med utviklingshemning.

Personer med utviklingshemning utgjør en stor pasientgruppe for allmennlegene i denne undersøkelsen, og legene i våre undersøkelser har mer erfaring med behandling av personer med utviklingshemning og psykotrope legemidler enn de fleste andre allmennleger. Omsorgspersonalet i Kvæfjord har dessuten mer kunnskap om bruk av psykotrope legemidler enn de fleste andre på grunn av undersøkelsen fra 2004. Dette kan ha ført til større interesse for å redusere forbruket av psykotrope legemidler og være tilbakeholdne med nye forskrivninger enn i andre miljøer.

De fleste allmennpraktiserende leger behandler ikke mange pasienter med utviklingshemning og psykiske lidelser og/eller utfordrende atferd. Behandling av disse pasientene er komplisert og burde være en oppgave for spesialisthelsetjenesten i psykiatri og habilitering. Spesialisthelsetjenesten må samarbeide innad og med primærhelsetjenesten og omsorgspersoner. Spesialisthelsetjenesten må konkretisere hvilke undersøkelser og atferdsvariabler som skal ligge til grunn for evaluering av behandlingen. Pasient og omsorgsperson må følges opp regelmessig.

Figur 1 sammenligner forbruket av psykotrope legemidler blant personer med psykisk utviklingshemning i 2004 og 2013.

Figur 2: Bakgrunn for forskrivning i 2004 og 2013.

Tabell 1 viser hvordan forskrivning for å behandle psykiske lidelser og utfordrende atferd er fordelt på de ulike gradene av utviklingshemning. Flere personer hadde flere diagnoser. N= antall personer som er medisinert

Det kan være problematisk å skille mellom atferd knyttet til utviklingshemning og symptomer på psykiske lidelser.

Litteraturliste

American Psychiatric Association. (1992). American Psychiatric Association Task Force on Tardive Dyskinesia. Tardive dyskinesia: A task force of the American Psychiatric Association. Washington, DC.

Baasland G, Engedal K.(2009). Bruk av psykofarmaka hos personer med utviklingshemning. Tidsskrift for den Norske Legeforening 2009/129, s. 1751-3.

Bygdnes A.M., Kristiansen A. (2007). Psykotrope legemidler til personer med psykisk utviklingshemning. Tidsskrift for den Norske Legeforening 2007/127: s. 1028-1030.

Folkehelseinstituttet, 2013: Legemiddelforbruket, http://www.fhi.no/artikler/?id=105611 (11.05.2014).

Holden B.(2008). Psykiske lidelser og utviklingshemning, Atferdanalytisk forståelse og behandling. Gyldendal Norsk Forlag.

Holden B., Gitlesen J.P. (2004). Psychotropic medication in adults with mental retardation: prevalence, and prescription practices. Res Dev Disabil 2004; 25:509-21.

Legemiddelhandboka, http://legemiddelhandboka.no/Legemidler/52082. (11.05.2014)

Leucht S., Wahlbeck K., Hamann J., et. al.: (2003) New generation antipsychotics versus low-potency conventional antipsychotics: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2003, s. 361:1581

Matson J.L., Bamburg J.W., Mayville E.A. et. al.: Psychopharmacology and mental retardation: a 10 year review (1990-1999). Res Dev Disabil 2000/21, s. 263-96.

Nasjonalt folkehelseinstitutt: Legemiddelforbruket i Norge 2008-2012, www.fhi.no/dokumenter/a7955d2afb.pdf 11.05.2014.

Newell K.M., Young G.K., Sprague R.L., et.al.: Onset of Dyskinesia and Changes in Postural Task Performance During the Course of Neuroleptic Withdrawal, American Journal on Mental Retardation; 2002/107, s. 270-277.

Nøttestad J., Linaker O.M. Psykotropic drug use among people with intellectual disability before and after deinstitutionalization. Journal of intellectual Disability Research, 2003; 464-471.

Nøttestad J, Revis E.: (2006) Bruk av tvang og makt overfor mennesker med psykisk utviklingshemning: Atferdsproblemer og bruk av psykotrop medikasjon. Tidskr. For Norsk Psykologforening 2006; 1029-35.

13.05.2015
12:17
27.08.2015 20:01