Av Svein Eirik Skåle

I vår ambulante virksomhet diskuterer vi ofte hva vi egentlig observerer. Hvilken atferd er det som er utfordrende, og hva kan dette være uttrykk for? Om vi vil registrere én type atferd, er denne i såfall representativ for det vi søker? Ofte kan man se «nye» momenter ved å framstille registreringene grafisk. Grafer vil kunne gi annen informasjon enn rene tall i tabeller. Det kan være å se en utvikling over tid eller forholdet mellom to typer målatferd. I min faglige naivitet har jeg trodd at både Word og Excel hadde en mer sentral plass hos studenter, men dette er dessverre ikke tilfelle. For det er svært lite som skal til i Excel for å framstille grafer. Med to-tre kolonner og noen få rader, er man godt i gang.

Atferd er ikke lett å registrere, men det er mange gode grunner til å dokumentere atferd. Enkelt sagt består dette av to elementer: Det ene er den tekniske biten som innebærer innsamling av data og framstilling av disse ved bruk av Excel regneark. Det andre elementet er den faglige funderingen av atferden, og det er jo dét som er vanskelig. Excel er lett å lære i forhold til å dekryptere atferd.

Når man kommer i kontakt med Habiliteringstjenesten i Telemark (HAVO), er det nesten alltid registrering av atferd som er årsak til henvisningen. «Rekorden» fra mottatt henvisning til den aktuelle brukeren var medisinert, er kun 14 dager. Bakgrunnen var også atferdens alvorlighet, men på grunn av en dyktig gjeng i boligen var somatisk undersøkelse utført og aktuelle registreringer på plass. Dette er eksemplarisk. HAVO har også opplevd «nyfrelste» ansatte som har sett nytten av registreringer. Da HAVOs oppdrag var ferdig og det ikke lenger var nødvendig å registrere, insisterte personalet på fortsatt å dokumentere fordi det ga faglig påfyll i hverdagen.

Søvnregistreringer med farger gir god oversikt. Rød er søvn og gul våken tilstand.

Skåle

Registrering styrker rettssikkerheten

Det er mange gode grunner til å registrere, både faglige og juridiske. Det har kommet signaler om at fylkesmannen i større grad er opptatt av registrering og dokumentasjon. For å grunngi sine faglige vurderinger, kan registrering styrke vedtaket i henhold til kapittel 9 i Lov om kommunale helse-og omsorgstjenester, som omtaler rettssikkerheten for psykisk utviklingshemmede ved bruk av tvang og makt.

I vedtaksmalen for kapittel 9, pkt 5.2, står det følgende: «Beskrivelse av atferden som gjør tvang nødvendig. Omfang og hyppighet skal beskrives». Sagt med andre ord: Registrer og dokumenter! Ved eventuelle klagesaker, vil bolig og virksomhet stille mye sterkere hvis tiltakene er dokumentert med gode registreringer og grafiske framstillinger.

Bare ved å starte en diskusjon om registrering vil det faglige nivået heves flere hakk. Det er vanskelig å forstå at man kan gjøre tiltak uten å vite hva utgangspunktet var. Faglig uttrykk for dette er å etablere en baseline. Når man har gjort tiltaket, enten miljøterapeutisk eller medikamentelt, så måler man på nytt og ser om det er endring. Hvis man faktisk ser en bedring, er det naturlig å tro at tiltaket var årsaken. Det er ikke lett å se for seg en somatisk sykehusavdeling der man ikke måler temperatur, tar CRP eller bakterieprøver for å observere pasientens tilstand. Med vår målgruppe som til dels ikke har funksjonelt språk, blir det ekstra viktig å få dokumentert de forholdene vi faktisk kan registrere.

For å kunne si om det miljøterapeutiske tiltaket var virksomt, må en etterstrebe at behandlingsplanene utføres så likt som mulig, fra vakt til vakt og uavhengig av hvilket personale som utfører tiltaket. «Kan vi ikke være oss selv nå…?» var en bekymret kommentar på en veiledning. Det er hevet over enhver tvil at miljøpersonalet bruker seg selv i hverdagen og i kontakten med brukerne. Men, det betyr ikke at man kan ta ting på sparket og være seg selv, spontant uavhengig av hva behandlingsplanen sier. I sin streben etter å oppnå lik praksis, blir man ikke kloner av hverandre. Tro meg - det er større sjanse for at man er ulik enn lik!

Endring i atferden

Hva er mulig å registrere? Svaret på det er: Det meste. Det kan være alt fra objektive elementer som vekt, antall epilepsianfall og menstruasjonsblødninger til mer diffuse uttrykk som motorisk uro, angst og grising med ekskrementer. Deretter må man ta stilling til hva som er relevant å dokumentere. Hvis en type atferd er godt kjent og stabil, har det kanskje ikke den store nytten å notere denne. Derimot kan det være viktig å merke seg ny atferd og symptomer som ikke faller inn under den vanlige atferden.

Er endret atferd å oppfatte som naturlig svingning i dagsformen, eller er dette det første tegnet på utvikling av sykdom? I den grad man har planer for de forskjellige fasene en pasient kan befinne seg i, vil registreringer være grunnlaget for å skifte fra plan A til plan B ved sykdomsforverring. Det samme gjelder motsatt vei. Når pasienten er i bedring, vil registrert atferd være basis for å gå tilbake til planen man bruker i en god fase.

For å gjøre det lettere å komme i gang, kan man vurdere om observert atferd lar seg telle eller ikke. Det er lett å telle antall hyl eller hvor mange ganger tjenestemottaker har slått i døra. En kan ikke på samme måte telle eksempelvis motorisk uro eller verbal utagering. Bruken av VAS (Visuell Analog Skala) har etter hvert blitt godt etablert i Telemark. Som alternativ til denne kan scatterplot benyttes. Det er et observasjonsskjema som deles inn i tidsblokker og atferd registreres. Skjemaet brukes for å identifisere mønstre for utløsende faktorer ved utfordrende atferd. Det visuelle uttrykket mønsteret i skjemaet skaper, gir mulighet for en enkel tolkning av mulige sammenhenger.

En annen morsom variant for å se mønster, er bruken av farger. Av alle skjema undertegnede benytter, er det søvnskjemaet som brukes desidert mest. Bruken av farger for søvn og våkenhet gir en utrolig oversikt over søvnmønsteret og er en overlegen metode når søvnen skal beskrives med ord.

I samarbeid med Habiliteringstjenesten vil ferdige registreringer i boligen gi en raskere start på det videre arbeidet. Stort sett vil man spare uker hvis dokumentasjonen og registreringene er klare ved første møte. Også når man tar i bruk funksjonell analyse, vil registreringer og grafisk framstilling være et godt supplement. Hvis tiltakene fungerer, bør det også kunne leses på grafene. Som lege i teamet er jeg helt prisgitt at det gjøres registrering før, under og etter medisinoppstart. I enkelte tilfeller vil en god registrering gi grunnlag for ikke å starte med medikamenter.

Hva gjør man ved bedring? Etter å ha vært gjennom en sykdomsperiode, enten det er depressive plager eller psykotisk fase, må oppgaver og tilbud introduseres planmessig og systematisk. Hvis personalet har observert liknende før, så kan man jo forsøke «gammel plan» og håpe at det fungerer som tidligere. Imidlertid kan tiltakene beskrives i type, mengde og lengde for å gjøre implementeringen metodisk. Og nok en gang vil registreringer være sentralt og gi fasiten. Er tiltakene riktige, vil en se at uhensiktsmessig atferd avtar og funksjonsnivået øker.

Registrering av selvskade under utprøving av medikamenter.

Skåle

Fordelen med en graf

Det er når man kobler grafer sammen, det virkelig begynner å bli moro. Som lege er jeg selvfølgelig interessert i effekten medikamentet har på aktuell atferd. Når man setter sammen grafene som viser relasjonen mellom atferd-medikament eller atferd-miljøtiltak, vil man plutselig kunne se forhold som tidligere ikke var så tydelige. Å ha en graf å støtte seg til når man vurderer medikamenteffekten er uvurderlig framfor å få muntlige beskrivelser som «ganske bra», «litt bedre» eller «tror ikke det funker…»

Registrering bør ideelt sett bli et naturlig element i hverdagen i bolig. Både på sykehus og sykehjem er det naturlig å måle temperatur, veie regelmessig og føre drikkelister hvis væskeinntaket er dårlig. Vi omgir oss med «feedback»- sløyfer i flere situasjoner til daglig uten at vi tenker over det. Når man kjører på jobb, gir man ikke mer gass (tiltak) før man har sjekket speedometer (registrering). I disse koronatider løsner ikke myndighetene på smittedempende restriksjoner (tiltak), før man ser at dødsraten avtar (registrering).

Ideelt sett bør alle ansatte rundt en pasient delta i registreringer. For det første skjerper det bevisstheten til gruppen rundt beboeren, men vel så viktig er at aktuell atferd kan opptre når som helst. Da blir det essensielt at den ansatte som er til stede også kan registrere. Det er pedagogisk overfor personalet å ha registreringer og lage grafer av disse, slik at de kan drøftes på internundervisningen eller tas på personalmøtet. Det er godt for personalet å vite at man er på riktig vei. Etter en tid blir hukommelsen upresis, og da vil grafene kunne kompensere for det. En klassiker er at ansatte som har vært lenge borte kommer tilbake og «ser» endringer som ikke var der før. Da er det greit å kunne bli enig om dette over en graf eller to.

Registrert atferd og behandling med og uten litium. Grønn pil viser når beboer er medisinert.

Skåle

Grafisk framstilling gir tillit

Når pårørende er misfornøyde og hevder at det ikke går bedre, vil systematiske registreringer vise at bildet kan være annerledes. I klagesaker vil god dokumentasjon kunne tilbakevise feilaktige påstander. Personlig har jeg opplevd at grafer i seg selv var tillitsskapende overfor pårørende og dannet grunnlaget for et godt samarbeid i fortsettelsen. Når man har grafer å vise til, virker driften rett og slett mer profesjonell!

Excel nevnes som et godt verktøy for å lette hverdagen. Men jeg har også sett at forventninger om at personalet skal begynne med Excel, gjør de ansatte både urolig og skeptiske. Er Excel tvingende nødvendig? Svaret er enkelt: Nei! Men hvis man lærer noen få funksjoner med kolonner og rader, vil man spare fantastisk mye tid på registreringer senere. Man kan selvfølgelig sitte med millimeterpapir og penn, men det har jeg ærlig tatt ikke sett på mange år. Alternativet er nok heller at man ikke lager registreringer og grafer.

Lær de enkleste funksjonene i Excel, og kom i gang med det. Mange grafer kan umiddelbart være vanskelig å tolke og ser ut som høye fjell og dype daler, men før du vet ordet av det, vil du stortrives mellom bakkar og berg i det grafiske landskapet!