Illustrasjon: Marius Pålerud

Mange vil mene at dagens helse-Norge har størst fokus på individuelle årsaksforklaringer til psykisk sykdom. Eksempelvis medfødt genetikk, hjerneorganiske dysfunksjoner eller andre biologiske forklaringer. Samtidig viser det seg at de sosiale forskjellene i Norge øker, og at stadig flere unge står uten arbeid, ifølge Navs fattigdomsrapport for 2016. Det er en fornyet interesse for sosiale forklaringer på sykdom og helsesvikt, påstår forfatterne av boka Sosial epidemiologi (Mæland med flere, 2009). De definerer sosial epidemiologi slik:

• Hvordan helse er sosialt fordelt

• Hvilke sosiale faktorer som påvirker folks helse

• Hvordan vi kan forklare disse sammenhengene

I mitt daglige arbeid som sosionom på et DPS ser jeg en sammenheng mellom sosiale problemer og folks psykiske helse. Man kan selvsagt diskutere om det er de sosiale problemene som kommer først, eller om de er et resultat av en dårlig psykisk helse. At det er årsakssammenhenger er jeg ikke i tvil om. I innledningen til boka Sosialmedisin av Mæland med flere (2011) sies det: «Leger og andre helsearbeidere må ha forståelse av hvordan sosiale forhold, sykdom og helse gjensidig påvirker hverandre. Kunnskap om helse, omsorgs- og velferdsordningene er også en forutsetning for god medisinsk praksis.» En artikkel i Fontene (Paulsen, 2016) viser at pasienter har behov for sosionomhjelp. Der vises til det til at sosionomårsverk i det psykiske helsevernet for voksne har gått tilbake med seks prosent totalt, og med 11 prosent i poliklinikkene. Det siste blir tydelig i mitt daglige arbeid på et DPS, da behandlere fra poliklinikken ofte henvender seg til meg for hjelp etter at de har erstattet en sosionomstilling med en psykolog.

Sosiale problemer og psykisk helse henger sammen

Christine Friestad (2002) påstår i boka Samfunn og psykiske lidelser at det er solid dokumentert at personer med lav sosioøkonomisk status har høyere forekomst av psykiske lidelser. Hun hevder at det er en sammenheng mellom livsvilkår og psykisk helse. Her peker hun på sosiale forhold som arbeidsledighet, lav utdanning og bostedsløshet blant psykisk syke. Hun stadfester at for eksempel arbeidsledighet hos et familiemedlem også påvirker helsen til de andre i familien. I boka Sosialmedisin (Mæland med flere, 2011) påpekes det at psykososiale forhold har betydning for utvikling av kroniske sykdommer. Personer i lavere sosiale lag utsettes systematisk for høyere vedvarende psykososialt stress i hverdagslivet, samtidig som de erfarer å ha mindre kontroll over tilværelsen, lavere selvfølelse og egenverd.

Et annet aspekt er kompleksiteten i dagens samfunn, som kan gjøre det vanskeligere for et psykisk sårbart sinn å fungere. En lettere psykisk utviklingshemmet mann som tidligere kunne utføre enkelt arbeid på en fabrikk, ville kunne ha vansker med å fungere i dagens høyteknologiske samfunn.

I en artikkel i Dagens medisin (2016) viser Lisbeth Nilsen at sannsynligheten for å ha mer enn to kroniske sykdommer er over 70 prosent høyere hos voksne som har opplevd en vanskelig barndom enn hos dem som rapporterer om en god barndom. Hun viser til en studie av Margrèt Òlafìa Tòmasdòttir og NTNU-professor Linn Getz. «Vi ble litt målløse da vi så de slående, graderte sammenhengene mellom selvrapportert barndom og den lange listen med sykdommer og helseproblemer», sier Linn Getz til Dagens Medisin (2016). En vanskelig barndom var forbundet med økt forekomst av 19 av 21 ulike sykdommer og helseplager, og i særlig grad kroniske smerter og psykiske lidelser. Tòmasddòttir påpeker hvor viktig det er å se på hvordan miljøet påvirker helsen, og å se pasientene som hele mennesker.

Knut Ivar Bjørlykhaug og Therese A. Johnson peker også på denne sammenhengen i en kronikk til Dagsavisen (2016) kalt «Psykiske problem er sosiale problem!» De jobber ved senter for psykisk helse og rus ved Høgskolen i Sørøst-Norge. De peker på at « Kunnskapsstatus viser oss at psykiske problem oftast startar med sosiale problem eller traume som igjen kan bli lindra av sosiale band, sosial støtte og sosial meining. Slike band blir ikkje skapt gjennom biomedisinsk behandling, sjølv om medisin i nokre tilfelle kan opplevast støttande. Negative strukturar og forhold i samfunnet og i miljøa vi lev i som påverkar den psykiske helsa vår kan ikkje kurerast med biomedisinske tilnærmingar.»

Hvilke sosiale problemer har de innlagte pasientene?

Jeg vil belyse sosiale problemer hos en psykiatrisk pasient med et vedtaksbrev fra Nav gjeldende arbeidsavklaringspenger (AAP). I vedtaket står det blant annet: «Nav avslår din søknad om AAP med følgende begrunnelse: Nav vurderer ikke at det hovedsakelig er helse som er hovedårsak til din uteblivelse fra ordinært arbeid, men sosiale årsaker knyttet til manglende norskkompetanse og en vanskelig livssituasjon. Nav vurderer at du har plager og symptomer i noen grad, men at det ikke er helse som er hovedårsak til at du ikke kan arbeide.»

Denne pasienten ble innlagt på DPS etter henvisning fra fastlegen. Det gjelder en person fra et land utenfor Norge som tidligere har arbeidet her i landet i flere år. Den siste tiden har den psykiske helsen blitt stadig dårligere, noe som altså ender med innleggelse. Hun blir vurdert av psykolog ved avdelingen å ha en lett til moderat depresjon, med utspring i en vanskelig livssituasjon. I min kartlegging av pasienten får jeg oversikt over omfattende sosiale problemer: Dårlige boforhold, arbeidsledighet, dårlig økonomi, barnevernstiltak på grunn av atferdsvansker hos barna. Som en følge av dette har pasienten utviklet et dårlig søvnmønster, hyppig alkoholinntak og depressive symptomer. Hun har kontaktet fastlegen og blitt lagt inn. Hennes psykiske tilstand har altså utviklet seg negativt over tid, med bakgrunn i hennes mange sosiale problemer. Min kompetanse som sosialarbeider blir viktig i arbeidet med pasienten, ikke minst kunnskapen om Nav. Dette er en pasient som i tillegg til sosiale problemer snakker dårlig norsk, og sliter med å forstå premissene Nav jobber utfra. En del av min jobb blir da å «oversette» vedtakene og brevene fra Nav, og forklare henne hva de betyr. Jeg forklarer henne hva sosialhjelp er, og hvor viktig det er at hun følger opp vilkårene i vedtaket. Kvinnen var meget frustrert over at Nav hadde stoppet husleieutbetaling. Hun hadde ikke forstått at hun måtte dokumentere betalt husleie. Da jeg forklarte dette, minsket det frustrasjonen hennes. Vedtaket gav mening for henne da hun forstod hvorfor vilkåret var satt.

Typiske sosiale problemer hos pasienter

La oss se nærmere på hvilke typer sosiale problemer mange pasienter har, og i hvilken sammenheng de har behov for en sosialarbeider:

• Økonomiske problemer: Hos noen kan problemer med å disponere penger være et symptom på sykdommen. Maniske pasienter som kjøper over evne er et eksempel her. Hos andre er det ikke disponering av penger som er problemet, men at de har for lite av dem, med andre ord fattigdom. Dette er mennesker med lite utdanning, og som har sosialhjelp som eneste inntektskilde. De trenger hjelp til å lage oversikt, betale regninger, søke sosialhjelp, verge eller gjeldsordning.

• Boligmangel: Det blir dessverre skrevet ut pasienter uten bolig fra psykiatrisk avdeling. De siste årenes innskrenkninger på boliglån hos bankene har ført til at flere friske mennesker med jobb ikke får lån. Disse har forrang på det private boligmarkedet framfor Nav-brukere og psykiatriske pasienter. Kommunale boliger er et knapphetsgode med lange køer. Som sosionom på avdelingen bruker jeg mye tid på å hjelpe til å finne bolig. Noen får hjelp til å søke startlån, andre blir satt i kontakt med nav eller boligkoordinator i kommunen.

• Utdanning: Mangelfull utdanning hos flere pasienter gjør det vanskeligere for dem å få jobb. I et forskningsprosjekt fra Rogaland (Gundersen og Syed, 2016) så man på unge uføre. De fant at 14 av 25 uføre ikke hadde fullført videregående skole, og at 10 av 17 fikk tilrettelagt undervisning. Samme undersøkelse viste også at en eller begge foreldre er uføre i seks av 17 saker.

• Barnevern: Flere av pasientene har erfaring med barnevernet, både fra egen barndom og som foreldre. Mange har nytte av å ha med seg avdelingens sosionom på møte med barnevernet.

• Rus: Mange pasienter sliter med både rus og psykiske lidelser. Retningslinjene for rus- og psykisk lidelse (ROP 2012) sier at pasientene skal behandles for rus og psykiatri samtidig. I praksis vil det si at flere pasienter med rusproblemer er innlagt på avdelinger i psykiatrien sammen med personer med angst og depresjon.

• Nav: Når jeg har med Nav som et eget punkt, er det fordi Nav nå har blitt så stort og byråkratisk. Dermed er det vanskelig for mange av pasientene å forstå det Nav skriver. Mye av tiden som sosionom på avdelingen går ut på å fungere som en «tolk» for dem. Mange sliter også med å nå fram å bli forstått. Andre trenger hjelp til å skrive søknader eller klager.

• Flyktninger: Dette er mennesker som er traumatiserte gjennom krigserfaringer. Det kan synes som at antall flykninger i psykiatrien har økt med den siste tidens flyktningkrise, uten at man har oppdatert tall på dette.

• Psykisk utviklingshemmede: Flere av pasientene ved avdelingen har en lettere psykisk utviklingshemming. De trenger blant annet hjelp i forhold til både Nav, jobb, økonomi og søknad om verge.

• Nettverk: Mange av pasientene isolerer seg og har lite kontakt med andre. Dermed får de ikke den støtte og omsorg som er viktig for den psykiske helsen. De mister også den korrigering av virkelighetsforståelse som andre får.

• Mishandling: De senere årene har det blitt mer fokus på vold i nære relasjoner. Dette gjenspeiler seg også på avdelingen på DPS.

• Kriminalitet: Flere av pasientene oppholder seg på flere ulike institusjoner. Unge menn som sliter med både rus og psykiatri kan først oppholde seg i et fengsel, deretter befinne seg på en rusinstitusjon, og så på et DPS. De har svært sammensatte behov for hjelp.

Sosionomers kompetanse

Sosionomer har kunnskap om samfunnet og sosiale problemer som leger og sykepleiere ikke har. En pasient som sliter med dårlig økonomi, trekkfull bolig, arbeidsløshet og samlivsproblemer kan ikke bli hjulpet av medisin. Medisiner kan dempe symptomene på angst og depresjon, men tar ikke vekk årsakene. Jeg har mange erfaringer med at det å hjelpe en pasient med å rydde opp og lage oversikt over økonomien, søke en bedre bolig eller hjelpe ham å samarbeide med Nav kan gjøre ham friskere. I mitt arbeid lager jeg en oversikt over sosiale problemer blant pasienten på avdelingen, og ser at halvparten av dem til enhver tid sliter med sosiale problemer. En «effektiv psykiatri» handler derfor ikke om lineære årsaksforklaringer på hvorfor en pasient sliter psykisk. En slik tenkning går ut fra at psykisk dårlig helse er det samme som sykdom.

En case

Knut er en 48 år gammel mann som er innlagt på psykiatrisk døgnavdeling på DPS. Han mottar AAP, har en svak økonomi, og forteller at han sliter med boforholdene sine. I den siste tiden har han ikke gått ut av leiligheten sin, han sover dårlig og forteller om angst.

I samtalen med fastlegen sin har han fortalt om symptomene sine. Fastlegen søker ham inn til døgnbehandling på DPS, og han skriver i henvisningen at pasienten har angst og depresjon. Legen ønsker ham innlagt for utredning av symptomene, samt utprøving av medisiner.

Etter en kartleggingssamtale med sosionomen på avdelingen kommer flere problemområder til syne. Mannen forteller om manglende sosialt nettverk, ensomhet og dårlig selvtillit. Tiden uten arbeid har medført en større og større isolasjon, han sitter hjemme og tør ikke gå ut. Når han utdyper angsten sin, viser det seg at dette startet på grunn av økende betalingsproblemer. Han fikk problemer med å åpne brev og regninger, og gruet seg for å gå til postkassa hvor enda flere regninger ventet. I lang tid hadde han stuet vekk alle brev i en plastpose som han tok med seg til sosionomen for å få hjelp til å åpne. Det viser seg at de økonomiske problemene startet da han ble arbeidsledig på grunn av nedleggelse av bedriften. Etter hvert fikk han søvnproblemer, og gradvis mistet han motet og troen på at han skulle klare å komme tilbake i arbeid igjen. Man ser her at et samfunnsproblem som nedleggelse av en bedrift etter en tid utviklet seg til et individuelt problem, og også til en psykisk lidelse.

Etter en tid på avdelingen har pasienten fått trening i å gå ut, ta kontakt med andre og åpne posten sin igjen. Sosionomen hjelper ham å lage en oversikt over økonomien. Han får også hjelp til å kontakte kreditorer for nedbetaling av gjeld, og hjelp til å sette ned barnebidraget og fryse studielånet.

Sosionomen arrangerer et samarbeidsmøte med pasienten, saksbehandler på Nav og behandler på avdelingen. Sammen kommer de fram til et forslag til arbeidstreningstiltak som pasienten kan tenke seg å prøve. Samtidig skal han få hjelp av psykiatrisk sykepleier i kommunen til eksponeringstrening. Dette vil hjelpe ham å komme seg ut av leiligheten og på arbeidstrening, som et ledd i å bryte den sosiale isolasjonen.

Trenger mer enn kun medisiner

I boka Psykiatri i endring (1998) viser Kolstad til en undersøkelse om at de som ble uførepensjonert med en psykiatrisk diagnose, ofte hadde en helt annen problemforståelse enn legene. De oppga selv at de hadde sammensatte, sosiale og interpersonlige problemer å stri med. Få uførepensjonister nevnte en individuell diagnose. De beskrev problemene sine i mer generelle vendinger som økonomiske problemer, sosiale problemer og så videre. Som en konklusjon på dette hevder Kolstad at stadig flere personer med livsproblemer blir definert som syke. Han hevder også at en individuell patologisering kan tilsløre andre, samfunnsmessige årsaker til de psykiske problemene. Jeg må i stor grad si meg enig med ham. Psykisk helse og sosiale problemer henger nøye sammen. Derfor er det ikke nok med diagnose og medisiner. Vi trenger også sosionomene, som kan bistå med å kartlegge og løse opp i de sosiale problemene.

Som eksemplet med Knut viser, kan sosialt arbeid bidra til å gi pasienten bedre psykisk helse. Ved å registrere hvilke sosiale problemer de innlagte pasientene har, kan jeg også synliggjøre hvor essensielle disse er. Dette er ikke problemer som kan avhjelpes med medisiner og kjapp diagnostisering. Dette er omfattende og komplekse problemer som det har tatt tid å etablere. Et ustrakt samarbeid mellom behandlende lege/psykolog, og sosionomen på avdelingen blir viktig.