Per Gunnar Oseng

Fra 1962 til 1984 gikk strafferammen fra bøter og et halvt år i fengsel til lovens strengeste straff for narkotikalovbrudd (Hauge 2009, s.34). I perioden 1990 til 2001 gikk overdosedødsfall i Norge fra ca. 80 til over 400 i året (Amundsen, 2015). Vi skal se hvordan disse to mørke trendene på rusfeltet kan sees i sammenheng.

Jeg vil vise hvordan forbudspolitikken og håndhevelsen av denne genererer lidelser for våre klienter og pasienter. Vi sosialarbeidere er tidsvitner i den såkalte «krigen mot narkotika». Hvorfor er vi tause vitner?

Internasjonale konvensjoner

FNs overnasjonale konvensjoner danner grunnlag for en streng internasjonal narkotikapolitikk. De setter standarden for nasjonal lovgivning i alle land som har ratifisert konvensjonene. Det er stort sett hele verden. Alle land har forpliktet seg til å bekjempe narkotiske stoffer og omgangen med disse. (Hauge 2009, s.34). Artikkel 39 i narkotikakonvensjonen fra 1961 understreker at nasjonene har mulighet til å innføre strengere kontrolltiltak enn det konvensjonen krever (United Nations, 1961). Norge har i mange år tatt artikkel 39 som en oppfordring. I vestlig målestokk skiller vi oss ut med en streng politikk.

Sanksjoner

Kontrollskader er et begrep som rommer alle skadene som oppstår i kjølvannet av narkotikalovgivningen og negative konsekvenser ved håndhevelsen av disse lovene. Begrepet er hentet fra kriminologien (Christie & Bruun, 1985/2013). Noen kontrollskader er utilsiktet, mens andre igjen er tilsiktet (straff).

Fengsling ved brudd på narkotikalovgivning er et eksempel på en tilsiktet kontrollskade som også avstedkommer utilsiktede skader. Selv om det er problematisk, er fengsling av en bruker en tilsiktet sanksjon. Et svært nøkternt estimat fra 2016 viser at om lag 21 prosent av alle fengslede i verden er dømt for narkotikakriminalitet. Av disse igjen satt 83 prosent på grunn av besittelse (Csete et al., 2016).

Internasjonal forskning

For å finne eksempler på kontrollskader skal vi se nærmere på to internasjonale forskingsrapporter. The Lancet Commission – Drug policy and public health (Csete et al., 2016) og Costs and unin-tended consequences of drug control policies (Bretteville-Jensen et al., 2017). Sistnevnte ekspertutvalg var ledet av den norske forskeren Anne Line Bretteville-Jensen ved folkehelseinstituttet.

Lancet Commission (Csete et al., 2016) peker på tydelige sammenhenger mellom forbudspolitikk og skader for både individ og samfunn. Et hovedfokus er retten til helsehjelp. Hva er best egnet helsehjelp, og hvor tilgjengelig er denne? De viser at skadereduserende tiltak har best dokumentert effekt. Skadereduserende behandling bør derfor være tilgjengelig for flest mulig.

Europarådets rapport (Bretteville-Jensen et al., 2017) har et annet perspektiv. Rapporten kommer med anbefalinger til «policy-makers» om hvordan man kan ta hensyn til kontrollskader i utformingen av en ny politikk. En kunnskapsbasert politikk innenfor rammene av narkotikakonvensjonene. De løfter frem skadereduksjon, alternativer til straff og lempelighet på straffeforfølgelse av brukere. Samtidig er de i mye større grad enn den andre rapporten opptatt av økonomi. Rapporten viser de økonomiske kostnadene av dagens forbudspolitikk.

Organisert kriminalitet

I forbudstiden mot alkohol var organisert kriminalitet en kontrollskade. Oppblomstringen av mafia i USA er et eksempel på dette. Forbudet skapte et lønnsomt illegalt marked. En videre konsekvens var at de organiserte kriminelle i hovedsak smuglet sprit. Dette var selvfølgelig mer lønnsomt enn å smugle øl. Vi ser tilsvarende sammenhenger på narkotikafeltet i dag.

I en amerikansk studie fra 2016 ser vi at THC-verdien i cannabis som blir beslaglagt, er økende (ElSohly et al, 2016). THC er det virkestoffet i cannabis som i størst grad er ansvarlig for den psykoaktive effekten (rusen) (Hauge, 2009, s. 60). Den illegale fortjenesten ved smugling er høyere dersom stoffene er sterkere.

Cannabis blir sterkere, mens andre stoffer er mer forurenset. Dette er også kontrollskader. Lancet Commission viser at heroin solgt i USA og Europa siste 20 årene har inneholdt stoffer som: anthrax, fentanyl, benzodiazepiner i tillegg til koffein og sukker (Csete et al., 2016, s.1453). De som selger stoffene, får økt fortjeneste dersom de vanner ut originalproduktet.

I Mexico har man de siste årene hatt en eskalerende krig mellom myndigheter og organiserte kriminelle. Forskningen viser at når myndigheter trapper opp kampen så blir omkostningene større. I 2006 ble det bestemt at militæret skulle settes inn i kampen mot narkotikahandelen. Konsekvensen ble en drastisk økning i dødstall, som i enkelte områder i landet har senket den forventede levealderen betraktelig (Csete et al., 2016, s.1433).

Europarådets rapport tallfester den svarte økonomien knyttet til illegale stoffer. Rapporten viser til tall som tilsier at illegale stoffer står for 0.6 – 0.9% av den totale globale produksjonen (gross domestic product). I 2013 var markedet for illegale stoffer verdt 24 milliarder euro (Bretteville-Jensen et al., 2017, s.36). Organisert kriminalitet, korrupsjon, terrorisme og hvitvasking av penger følger i kjølvannet av dette markedet.

Overdosedødsfall

Giftige stoffer på gatene våre er koblet til den mest alvorlige kontrollskaden, nemlig overdosedødsfall. I perioden 1990 til 2001 gikk overdosedødsfall i Norge fra ca. 80 til over 400 (Amundsen, 2015). Her vil nok mange allerede stusse litt. Det er vel inntaket av de kjemiske stoffene som gir hjertestans? Det er klart at det ikke er forbudspolitikken som er direkte årsak til at hjertet stopper. Fartsgrenser og bilens sikkerhetsutstyr har stor betydning for trafikkdødsfall selv om bilfører kjører med høy risiko. Forbudspolitikken på sin side fremprovoserer høyrisikoadferd hos brukere.

Lancet Commission viser sammenhengen mellom politi-aktivitet («policing») og overdosedødsfall. Motvilje mot å be om hjelp begrunnes i brukeres frykt for sanksjoner. Injeksjoner blir gjort i hastverk uten å sjekke renhet - og dette øker overdosefaren (Csete et al., 2016, s.1453). Som kliniker på rusfeltet er dette kjent. Om en bruker ringer ambulanse kan det være politiet som kommer når alarmsentralen hører hvem det gjelder.

Et annet aspekt er at overdoserisikoen er særlig høy rett etter løslating fra fengsel (Csete et al., 2016, s.1453). Fengsel er som nevnt en tilsiktet sanksjon, overdosedødsfall som følger en løslatelse er det ikke.

Lancet Commission viser at hindringer for å få behandling med substitutter er en stor risikofaktor når det kommer til overdose. En variant av substitusjonsbehandling er det vi i Norge kaller legemiddelassistert rehabilitering (LAR). LAR-retningslinjen definerer substitusjonsbehandling slik:

«Behandlingsmetode for rusmiddelavhengighet der det rusmiddelet pasienten er avhengig av, erstattes av et lignende middel som i større grad muliggjør stabilisering av pasienten.

Ved opioidavhengighet erstattes for eksempel heroin av metadon eller buprenorfin» (Helsedirektoratet, 2010, s. 11).

Mangel på overvåkede sprøyterom er en annen risikofaktor. Om sprøyterom er overvåket av helsepersonell kan mange overdoser avverges. Tall fra en studie i Canada viser at mellom 2004 og 2010 overvar helsepersonell 778 overdoser, men ingen døde. En annen canadisk studie fra 2011 viste at overdosedødsfallene gikk ned 35 % i området rundt et overvåket sprøyterom i Vancouver (Csete et al., 2016, s.1453). På grunn av streng regulering er også tilgjengeligheten på motgiften Naloxone fortsatt dårlig i store deler av verden (Csete et al., 2016, s.1453).

Manglende skadereduksjon

Lancet Commission setter kontrollskadene i sammenheng med menneskerettigheter og folkehelse. Når vi vet hva som redder liv – hvorfor blir ikke tiltakene iverksatt? Vi har effektive metoder for å bekjempe smitte blant brukere av illegale rusmidler. Eksempler på dette er sprøyteprogram og substitusjonsbehandling. HIV –testing og ART-behandling (antiretroviral therapy) for HIV-smitte er andre skadereduserende tiltak. I tillegg har vi tiltak som behandling av seksuelt overførbare sykdommer, kondomprogrammer, målrettet informasjon til brukere og deres seksualpartnere, vaksine og behandling av hepatitt og tilsvarende for tuberkulose (Csete et al., 2016, s.3 1435-1436). Gode tiltak som virker.

I Russland er substitusjonsbehandling forbudt, og i enkelte områder gjelder dette også sprøyteprogram. 57 prosent av nye HIV-tilfeller i Russland mellom 2010 og 2014 ble tilskrevet utrygg injeksjon av narkotika (Csete et al., 2016, s.1441).

I flere land kan man bli arrestert dersom man har brukerutstyr på seg. Dette undergraver selvsagt sprøyteprogram og tilsvarende. Rapporten viser forskning som beskriver hvordan politiet oppsøker behandlingssteder som tilbyr skadereduserende behandling. Det er lett å arrestere brukere utenfor sprøyterommet. En studie fra 2015 i USA tok for seg over 500 brukere av metadon i New York. 38 prosent fortalte at de hadde blitt stoppet og ransaket av politiet utenfor metadonklinikken (Csete et al., 2016, s.1442).

Skaderedusering i Norge

I 1988 ble sprøytebussen i Oslo en realitet. Dette var et tiltak for å begrense den fryktede HIV-epidemien. Som en konsekvens begynte flere kommuner å dele ut reine sprøyter til brukere. Ti år senere i 1998 hadde vi landsdekkende substitusjonsbehandling. I 2005 fikk vi Norges første sprøyterom i Oslo (Skretting & Amundsen, 2018).

Stoltenberg-utvalget la frem sin rapport i 2010. Rapporten etterlyser reform og nytenkning for å ta vare på de hardest rammede. De fleste tiltakene som er anbefalt har et utspring i lidelsene som følger det de omtaler som rusavhengighet. Anbefalingene er, blant annet, økt satsing på sprøyterom, brukerom, mottaks- og oppfølgingssenter. I tillegg lanserer de tanken om heroinassistert behandling. De viser også reformen i Portugal. I tillegg ønsker de bedre forhold i fengslene, og større satsing på alternative straffesanksjoner. De advarer også mot overdreven bruk av kontroll i LAR (Helse- og omsorgsdepartementet, 2010).

I dag ser vi at mange av anbefalingene er gjennomført. I tillegg er det varslet ny rusreform der regjeringen vil gå fra «straff til hjelp». I tråd med anbefalingene fra Stoltenberg-rapporten ser vi nå til Portugal. Det kan se ut som om vi trenger minst 10 år for å snu oss rundt når det kommer til viktige gjennomslag i ruspolitikken.

På tross av vår strenge narkotikapolitikk har det skjedd mye positivt i tilnærmingen til skadereduksjon her til lands. Dette har vi fått til innenfor narkotikakonvensjonenes ramme. At det mangler tiltak for skadereduksjoner er likevel en stor utfordring internasjonalt.

Dødsstraff

Menneskerettighetsorganisasjonen Harm Reduction International (HRI) har nylig gitt ut rapporten The Death Penalty for Drug Offences: Global Overview 2018 (Girelli, 2019). Over 35 land praktiserer dødsstraff for narkotikakriminalitet. Mellom 2008 og 2018 er 4366 mennesker dokumentert henrettet.
3 975 av disse ble henrettet i Iran. 7 000 mennesker i verden sitter på «death row» og venter på dødsstraff på grunn av narkotikakriminalitet (Girelli, 2019).

en ond sirkel

Bruker man illegale rusmidler begår man en kriminell handling. Ung i Oslo 2018 (Bakken, 2018) viste at 38 prosent av guttene som gikk siste året på videregående hadde prøvd cannabis. For jentene var det 23 prosent. Det vokser med andre ord opp en generasjon av betydelig størrelse som er brukere av illegale stoffer. For å skaffe til veie cannabis kommer disse ungdommene dessverre i kontakt med hardere kriminelle miljøer.

Kriminolog Anja Haug skriver i masteravhandlingen sin at det er «skadelig for den kollektive rettsfølelsen dersom mange lovlydige defineres som avvikere» (Haug, 2012 s.91). Norske kriminologer har lenge advart mot denne kriminaliseringen. Christie/Bruun viser til stigmatiseringseffekten der «de unge» blir til «den narkomane ungdommen». De harde tiltakene fra myndighetene bidrar til økt samhørighet innad i gruppen. Myndighetene blir en felles fiende som forener gruppen (Christie & Bruun, 1985/2013, s.162). Det blir en stempling av avvikere. Avvikere som gis en mulighet til å unnslippe samfunnets normer. Selv om de oppnår goder i form av respekt og aksept i en subkultur, vil de være avskåret fra det gode selskap (Hauge, 1997).

En studie utført blant 1008 brukere av illegale rusmidler i USA fra 2007 viser sammenhenger mellom bruk av illegale rusmidler og stigmatisering. Studien slår fast at økt kriminalisering har resultert i at flere har negative holdninger til mennesker som bruker illegale rusmidler, og at stigmatiseringen fra omverdenen sammenfaller med dårlig mental og fysisk helse (Ahern, Stuber & Galea, 2007, s.195).

Vi ser hvordan konsekvensene av stigmatiseringen blir konkrete helseproblemer og dårligere livskvalitet. Smittefare på grunn av ureint brukerutstyr er lettere å identifisere som en konkret kontrollskade. Stigmatiseringseffekten tror jeg likevel er den mest gjennomgripende kontrollskaden. Mange av de andre kontrollskadene har sin rot i dette jordsmonnet. Stigmatisering gjør det vanskeligere å be om hjelp, kriminalisering bidrar til stigmatisering, og stigmatisering gir grobunn for ny kriminalitet. Det blir onde sirkler.

behandling

Vi omtaler LAR-behandling som skadereduserende behandling. Slik jeg ser det er kontrollskade-reduserende en mer treffsikker betegnelse. Kontrollskadene er i mange tilfeller mer omfattende enn de isolerte helseskadene av de kjemiske stoffene. Vi kan ikke bortforklare at inntak av reine stoffer gir såpass mye lavere skadepotensiale. Artikkelen «I Was Not Sick and I Didn’t Need to Recover»: Methadone Maintenance Treatment (MMT) as a Refuge from Criminalization (Frank, 2017) viser hvordan enkelte brukere av substitusjonsbehandling ikke først og fremst ønsker å bli rusfrie, men søker å unnslippe kriminaliseringen ved bruk av illegale rusmidler.

Et kall til solidaritet!

Som ruskonsulent og sosialarbeider opplever jeg at kontrollskadene er en vesentlig miljøbetingelse for mine klienter. Straffeaspektet går hånd i hånd med omsorgen og hjelpen. Kunnskapen om kontrollskader bør kommuniseres bredere ut til kolleger og fremtidige sosialarbeidere. Dette vil styrke vår faglige forståelse. Tidligere tenkte jeg at rusmidlene i seg selv var roten til alt ondt. Nå vet jeg bedre. Jeg har fått ny kunnskap. Den nye kunnskapen bør danne grunnlag for en ny form for solidaritet med dem som rammes – ikke bare i vårt eget samfunn.

Vi er forpliktet av yrkesetikken vår til å vise solidaritet (Fellesorganisasjonen, 2015). Jeg mener denne solidariteten ikke bør hindres av internasjonale narkotikakonvensjoner. Politiet kan ikke se vekk fra det lovverket de er satt til å håndheve. Vi bør heller ikke komme med urimelige anklager mot politiets innsats på rusfeltet. Det blir som «å skyte på pianisten når man er misfornøyd med komponisten, som i dette tilfellet er myndighetene som fastholder denne politikken» (Ervik, 2014 s.3). Det er vår oppgave som sosialarbeidere å si fra. Vi kan ikke overlate det til håndhevere av forbudet.

Sosialarbeidere har en stolt historie. Vi slår oss på brystet over at vi alltid har engasjert oss politisk for å gi en stemme til de stemmeløse. Samfunnsarbeid og politisk aktivisme er en del av vår tradisjon. Maktkritikk og opposisjon til gjeldende politikk likeså. Vi bør ta inn over oss at «en av de farligste former for bruk av narkotika er den politiske» (Christie & Bruun, 2013, s.17).

Det er på tide å legge moralisme og straff til side for godt i møte med mennesker som har nok problemer fra før. Vi sosialarbeidere bør lede an i denne kampen. n