Av Malin Rørenda

Illustrasjon: Dorthe Walstad

Jeg har hatt mareritt ganske lenge. Sånne veldig tunge harde mareritt ved at jeg våkner og gråter eller sparker og slår i veggen eller puta, at jeg sloss i drømmen».

Det forteller Simen, en mann i 30-årene som har post traumatisk stress lidelse (PTSD) og cannabisavhengighet. Han har i tillegg til vold i oppveksten tjenestegjort i utlandet og opplevd flere hendelser han har mareritt om. Simen er blant dem som har samtidig traume- og ruslidelse, noe det er funnet hyppighet av i ulike populasjoner. I befolkningsundersøkelser, behandlingspopulasjoner og blant krigsveteraner er det funnet omfattende forekomst av samtidig traume- og rusproblematikk (Mills med flere, 2006, McCauley med flere, 2012). Personer med PTSD har fem-seks ganger forhøyet risiko for en samtidig ruslidelse, sammenlignet med dem uten PTSD. Mennesker med en ruslidelse har samme forhøyede risiko for PTSD. Dette viser en studie fra normalpopulasjon (Mills med flere, 2006). Rus og traumer kan påvirke hverandre gjensidig. Integrert behandling som fokuserer på begge lidelser er hensiktsmessig, og har fått økende empirisk støtte (McCauley med flere, 2012). Min kliniske erfaring er god når det gjelder å jobbe med og ha kunnskap om både rus og traumer. Når man reduserer eller slutter med rus, er det viktig med nye verktøy, hvis ikke kan ofte veien tilbake til rusen være kort.

Styrke, regulere og trygge klientene før traumebearbeidelsen

Når jeg i dag møter klienter med både traume- og rusproblematikk vektlegger jeg tidlig fokus på stabiliseringsarbeid. Stabilisering er arbeidet før man går inn på selve traumebearbeidelsen, som kan styrke, regulere og trygge klientene. Traumebehandling fokuserer ofte på en trefasemodell; stabilisering, bearbeiding og integrering (Anstorp & Benum, 2015). Om man begynner å jobbe med selve traumene tidlig i avvenningen eller før en klient har sluttet med rus, kan en konsekvens være mer rusing for å dempe ubehag og vonde følelser.

Jeg jobber i dag på Uteseksjonen med mennesker med cannabisproblematikk som ønsker hjelp til å slutte med eller redusere bruken. Om man slutter med et rusmiddel som har hatt en selvregulerende effekt, uten at man tilfører noe nytt, vil det kunne gi et tomrom og en sårbarhet. Det kan føre til tilbakefall til rusen. Det har derfor vært sentralt for meg å hjelpe klientene med nye teknikker og måter de kan håndtere og forstå traumesymptomer på. En vanlig strategi for å regulere eller unngå følelser kan være å ruse seg (Lee Mannes & Markestad, 2015). Noen av klientene forteller at cannabis (hasj og marihuana) hjelper dem med å skyve bort vonde minner og følelser:

«Noen ganger ble jeg så redd uten å vite hvorfor, hele kroppen skalv og jeg følte for å dunke hodet i veggen for ikke å bli gal. Jointen var min løsning».

Hjertebank som abstinens eller gjenopplevelse?

En stor utfordring for mennesker med samtidige rus- og traumelidelser kan være avvenningsfasen. Ofte vil de få en midlertidig økning i traumerelaterte symptomer ved reduksjon av rus (Kjøsnes, 2015). Mange av klientene som slutter med cannabis merker at de fungerer bedre i hverdagen og opplever positive endringer etter noen uker, til tross for abstinensplager. Mens de med komplekse traumelidelser ofte vil oppleve en dårligere fungering, som hyppigere gjenopplevelser, mer angst og unngåelsesatferd. Rusen som har hjulpet dem med å håndtere traumesymptomene blir borte, mens symptomene fortsetter å være der. Abstinenser som hjertebank, økt puls, svette og kvalme, kan også trigge traumesymptomer. Derfor er det ekstra viktig å forberede avvenningen eller nedtrappingen av cannabis sammen med klienten. Det kan også være utfordrende å skille mellom traumesymptomer, effekter av rusmiddelet og abstinensplager (Kjøsnes, 2015, McCauley et al., 2012).

Bruker rus til å føle mer eller mindre

Toleransevinduet er et bilde på hvordan overlevelsesreaksjoner virker på oss, og er et viktig verktøy i møte med mennesker med traumelidelser (Salvesen & Wästlund, 2015). Det beskriver rommet hvor følelsene kan svinge og hvor man ønsker å regulere følelsene innenfor (Siegel, 1999, i Michalopoulos, 2012). Om følelsene går over eller under toleransevinduet, vil man være overaktivert eller underaktivert. Noen ganger kan vinduet være ganske lite, og stå på gløtt. Da vil man kunne bli lettere overveldet eller avstengt. Behandler kan hjelpe med å utvide toleransevinduet gradvis (Boon, Steele & Van Der Hart, 2015). Mennesker med traumelidelser er sårbare for ufrivillige svingninger i overaktivering og underaktivering (Ogden med flere 2006, i Michalopoulos, 2012).

Rus kan være en strategi som brukes selvregulerende for å holde seg inne i toleransevinduet. Ofte vil man velge rusmiddel etter om man er overveldet og trenger å roe seg, eller er underaktivert og trenger å vekke kropp og følelser. Behandler kan i samtale utforske hvordan klient bruker rusmidler til å regulere seg inn i vinduet eller forsterke en tilstand (Kjøsnes, 2015).

Mennesker med samtidig traume- og ruslidelse bør, dersom de ønsker, få informasjon både om hva som skjer i hjernen ved bruk av rusmidler og hva som skjer i hjernen og kroppen under og etter traumatiske opplevelser (Kjøsnes, 2015). Informasjonen bør doseres og tilpasses til klienten. Samtidig vil behandling av mennesker med traumelidelser rettet mot hjernebarken, uten først å regulere dypere strukturer i hjernen trolig være ineffektiv. Traumebehandling bør først fokusere på regulering av kroppslig aktivering, affektregulering og hvordan kroppen kan bli trygg nok i nåtid (Perry, 2011).

Kroppen husker det vi har vært utsatt for

Ofte kan klienter med traumelidelser ha fobi mot kroppen og forsøke å unngå visse kroppsdeler, bevegelser eller følelser (Salvesen & Wästlund, 2015). Da kan det å flytte fokuset innover eller mot kroppen være for overveldende og virke triggende. Kroppen husker ofte mer av hva vi har vært utsatt for enn hodet. Det er alltid gode grunner til at kroppen blir koblet vekk, noe det er viktig å være oppmerksom på som behandler når vi ber klienten om å nærme seg kroppen igjen (Ramm, 2010).

Mindfulness eller oppmerksomt nærvær er en metode for å styrke oppmerksomhet mot nåtiden og utvikle økt empati og vennlighet til seg selv. For at mindfulness som metode skal være virksom for traumatiserte er det viktig at den er traumesensitiv. Det vil si at metoden tilpasses slik at den ikke fører til retraumatisering og overveldelse. Det er viktig å tilpasse øvelser til den kapasiteten vi tror er tilstede hos klienten. Man kan begynne med lave doser og heller gjøre flere repetisjoner og å nærme seg kropp og følelser gradvis og forsiktig (Salvesen, 2015). En mulighet er å starte med et ytre fokus på en gjenstand i rommet. Man kan også starte der fobien er minst på kroppen, for eksempel å legge merke til kontakten mellom føttene og underlaget (Salvesen & Wästlund, 2015). Praktisering av mindfulness jevnlig påvirker prefrontal kortex i hjernen. Det kan gi økt integrativ kapasitet, ved at flere områder i hjernen samarbeider bedre (Salvesen & Wästlund, 2015). Mindfulness styrker evnen til en fleksibel oppmerksomhet og kan bidra til at det er lettere å regulere seg innenfor toleransevinduet.

Et viktig fokus i stabiliseringsarbeidet er å hjelpe klientene med regulering underveis i samtaler, for å øke tilstedeværelse og å utvide toleransevinduet. Det finnes ulike nivåer av regulering. Det kan være top down som er regulering ved hjelp av tankene og refleksjonen, relasjonell, som er regulering gjennom samspill med en annen, og sansemotorisk regulering som er regulering gjennom å bruke kroppen eller sansene (Holt & Pentzen, 2018). Her er det viktig å prøve seg frem slik at klienten finner ut hva som fungerer for seg. Jeg bruker både regulering og traumesensitiv mindfulness i samtaler med klienter, og opplever at begge tilnærmingene er nyttige og noen ganger kan ligne hverandre.

Behandler kan benytte seg av de redskapene som er tilgjengelig i en samtale, for å bruke sansene til forankring her og nå. En øvelse kan være å aktivere sansene rundt en kopp med te. Jeg pleier å introdusere øvelser med å si noe om hensikten med øvelsen og at klienten kan ta en pause eller avslutte når de vil. Ofte må man trene flere ganger på en øvelse for å legge merke til om den har nytte. Det er fint å la klientene selv få velge en gjenstand de liker i rommet og forbinder med nåtid og trygghet, og velge hvilken sans de vil bruke.

Gjennom oppmerksomhet på pust kan man hjelpe med å regulere egen aktivering. Ved å rette oppmerksomhet mot innpust øker man energinivået. Når man fokuserer på utpust, roes kroppen (Traumepoliklinikken, Modum bad, 2015). For en del mennesker som har opplevd traumatiske hendelser kan pusten være forbundet med ubehagelige minner og de har derfor forsøkt å unngå å kjenne på pusten. For å nærme seg pusten forsiktig kan behandler forklare hvordan den fungerer og påvirkes av belastninger og stress, eller vise indirekte pusteøvelser (Salvesen & Wästlund, 2015).

Behandler kan spørre klientene om de legger merke til noen endringer i energinivået eller kroppen etter øvelsene. Jeg gjør ofte øvelsene sammen med klientene. Det er nødvendig å øve når man er rolig og i sitt toleransevindu, da det er større sannsynlighet for at øvelsen virker når man blir overveldet (Traumepoliklinikken, Modum bad, 2015, Boon, Steele & Van Der Hart, 2015).

Når kroppen kobler ut

«Da blir jeg helt tom, forvirret, maten smaker ikke, det er ingenting. Jeg får ikke lyst til noe og kjenner ingenting. Huden trekker seg på en måte inn og jeg ser meg selv utenfra. Jeg føler at jeg sitter fast».

Det forteller Anja om sin opplevelse når hun er underaktivert. Anja er en kvinne i 20 årene og har en samtidig traumelidelse og cannabisavhengighet. Hun har sluttet med cannabis i to år, og hatt flere tilbakefall som vi har jobbet med.

Et vanlig tegn på underaktivering og dissosiasjon er fysisk nummenhet (Boon, Steele & Van Der Hart, 2015). Anja kunne ofte få lite følelse i hendene og overdelen av kroppen. I samtalene observerte jeg når hun ble mer stille og spurte hvordan hun hadde det i kroppen: «Hvordan kjennes hendene dine nå? Kan du rulle litt på håndleddet, fingrene, lukke og åpne håndflatene?». Når hun kjente at hun hadde mindre følelse i hendene, gjorde vi øvelser og bevegelser sammen for å vekke kroppen. En øvelse kan få ulik virkning ut fra hvordan den doseres. For Anja hjalp det med små bevegelser som forsiktig dunking eller å røre litt på fingrene i starten når hun kjente seg nummen. Etter hvert hjalp det med større bevegelser som å reise seg opp, løfte og riste på armer og bein. På denne måten fikk hun nye erfaringer i å vekke kroppen, som hun også prøvde utenfor samtalene. Tidligere brukte hun cannabis for å vekke kroppen og komme ut av underaktivering.

En måte å håndtere underaktivering på er å bli fysisk og mentalt aktiv (Boon, Steele & Van Der Hart, 2015). Det kan være bevegelse i kroppen eller det å skifte fokus og vende oppmerksomheten aktivt mot noe. Man kan vekke kroppen gjennom de ulike sansene; syn, hørsel, smak, lukt og berøring. Når vi bruker sansene som verktøy for å komme tilbake til her og nå, fokuserer vi ofte sansene på jordingsobjekter eller et anker. Det kan være ulike gjenstander som en stein, nøkkelknippe, krem, mobiltelefon, «klemmeball». Ved å se, høre, smake, lukte eller ta på gjenstanden blir man forbundet med og orientert mot her og nå. Man kan «jorde» seg ved å ta på gjenstanden eller for eksempel legge merke til at ryggen hviler inntil stolen (Traumepoliklinikken, Modum bad, 2015, Boon, Steele & Van Der Hart, 2015).

Følelsene som overvelder og tar nattesøvnen

Tilbake til Simen som sliter med både PTSD og rusavhengighet har vi fått se noe av effekten av oppmerksomt nærvær i praksis. Simen har hatt vansker med å sovne om kveldene og hyppige oppvåkninger om natten. Når kvelden kommer blir han på vakt og anspent. Kveldene trigger vonde minner og overaktivering. For Simen har hasj vært en nær venn som har hjulpet ham til å roe og dempe følelser og kropp, og til å få sove. Vi har jobbet gradvis med at Simen skal klare en kveld i uka uten hasj, og få erfaringer med at andre ting kan hjelpe han til å roe ned og få sove. Simen forteller at det hjalp ham å telle bakover fra 100. Han fokuserte på rolig pust, og det å ha faste rutiner på kvelden, som å ta en varm dusj. Han har også øvd på å snakke vennlig til seg selv når han har blitt anspent og kjent på russug. Vi har jobbet over tid med at Simen gradvis utvidet en kveld i uka uten hasj til flere kvelder og deretter et døgn. På denne måten klarte Simen over tid å redusere hasjbruken. Samtidig fikk han nye erfaringer og har øvd på teknikker for å roe ned og få sove. Når Simen våknet av mareritt, hjalp det ham å stå opp, drikke vann, se seg rundt i rommet og si til seg selv at han var trygg og i leiligheten sin.

I oppfølgingen øver vi på en mindfulness-øvelse. Flere hensyn er da viktig; gode forklaringer, stemmebruk, ordene man bruker og rammene rundt øvelsene (Salvesen & Wästlund, 2015, Salvesen, 2015). Med Simen har jeg hatt fokus på trygge rammer hvor vi øver på den samme øvelsen i starten av hver samtale, og Simen sier litt om hvordan det var i etterkant. Simen syntes det er greit å lukke øynene, fokusere innover og å bruke pust uten at det har trigget ham. Øvelsen fokuserer på progressiv muskelavspenning, utpust for å roe, og bruk av sanser.

Videre guider jeg Simen inn i et «trygt sted». Et trygt sted vil si å se for seg et sted i tankene hvor man har indre trygge rom (Boon, Steele & Van Der Hart, 2015). Stedet kan for eksempel være i naturen, på ferie, eller et sted man skaper i fantasien. Man kan oppmuntre klienten til å undersøke stedet, legge merke til lydene, temperaturen, fargene, hva de liker samt følelsen stedet gir (Salvesen & Wästlund, 2015). Målet med øvelsen er at Simen skal få øvd når han er relativt trygg i samtale. Samtidig vil øvelsen kunne aktivere sansene, bilder og assosiasjoner til stedet og følelsen av avslapning og ro knyttet til det. Visualisering av et trygt sted kan være et verktøy til å regulere seg selv. På sikt er målet at Simen kan hente frem sitt trygge sted når han er alene før han skal sove.

Rusbehandlere bør ha kunnskap om traumesymptomer

I tilfellene med både Simen og Anja så vi hvordan rusbruken var knyttet til tidligere traumeerfaringer, og dermed eksempler på at rus- og traumelidelser ofte forekommer samtidig. Mennesker med samtidig rus- og traumelidelser kan være ekstra sårbare for tilbakefall til rusen. Rusmiljøer, som ofte kan være belastet, kan også noen ganger være en arena for nye traumer. Gjennom mitt nåværende arbeid på Uteseksjonen og som tidligere ruskonsulent har jeg erfart hvor nyttig det er å jobbe med og ha kunnskap om både rus og traumer. Behandlere på rusfeltet bør ha kunnskap om traumesymptomer slik at de kan hjelpe klientene med stabilisering og reguleringsteknikker. Disse kan være mulige å gjennomføre i samtaler og på andre arenaer hvor klientene selv kan få konkrete erfaringer på hva som fungerer og hjelper. Slik kan klientene få tilgang til nye verktøy til å håndtere traumeerfaringene. Hvis ikke kan ofte veien tilbake til rusen være kort.