Av Tone Larsen Hoel

Illustrasjon: Colourbox.com

Helse- og sosialarbeidere jobber innenfor et kunnskaps- og praksisfelt der ideologi, kunnskapsgrunnlag og rammer for praksisutøvelsen er i stadig utvikling og endring. Siden 1990-tallet har særlig kravet om å jobbe kunnskapsbasert vart førende. Det betyr at praksisutøvelsen skal begrunnes i evidens. Forståelsen av hva evidens er har vært og er imidlertid varierende (Grimen 2009). Videre har betydningen av brukermedvirkning i den enkeltes tiltak, i tjenesteutviklingen og i forskning blitt vektlagt. Likeledes å anerkjenne og anvende brukernes egen erfaringsbaserte kunnskap (Helsedirektoratet 2014). Men hva er best kunnskap å begrunne praksis i på helse- og sosialfeltet? Hva kan brukererfaringer bidra med som kilde til kunnskap i en kunnskapsbasert praksis? Begrepet «bruker» anvendes her i betydningen en person som har behov for eller mottar helse-, omsorgs- og/eller sosiale tjenester (Westerlund 2012).

Evidensdebatten

Evidensdebatten handler om hva våre beslutninger og praksis i tjenestene skal hjemles og begrunnes i. Debatten inkluderer både uenighet i kunnskapssyn og ideologi, og uenighet om bruken av kunnskap i overgangen fra teori og forskning til praksis, om skjønnets plass i praksisutøvelsen, og etikk (Grimen 2009). Tilhengerne av evidens, forstått smalt som forskningsbasert kunnskap, vektlegger særlig behovet for å frambringe mest mulig objektiv og representativ kunnskap. Prioriterte problemstillinger er hva som virker, hva som kan heve kvaliteten på tilbudene, og hvordan unngå ikke-virksomme og dyre tiltak. Forskningen skal gi hjelp til å prioritere og evaluere, og man har et ønske om å kunne akkumulere kunnskap (Grimen 2009). Kritikken mot evidensbevegelsen har kommet fra flere hold, også fra det sosialfaglige miljøet. Evidensbasert sosialt arbeid har blitt definert som «the conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions regarding the welfare of these in need» (Sheldon 2005, 16). Kritikerne av en smal forståelse av evidens frykter at for sterk vektlegging av forskningsbasert kunnskap hentet ut ved noen få anerkjente metoder på gruppenivå, skal føre til fremmedgjørende og manualiserte tilnærminger framfor individuell tilpasning. Man frykter telle- og detaljstyring og standarder som ikke passer det virkelige liv der ansatte og brukere og pårørende reelt møtes (Vindegg 2009). Videre kritiseres det positivistiske kunnskapssynet evidensbevegelsen bygger på, da det kan medføre et reduktivt og objektiviserende menneskesyn (Vindegg 2009). Webb (2001) er av dem som har påpekt at sosialfaget og det praktiske arbeidet skal utøves i en kompleks politisk, økonomisk og kulturell ramme. Enkeltmenneskers situasjon er sammensatt og unik, og derfor blir behovet for utøvelse av skjønn og etiske vurderinger betydelig. Konsepter som gullstandard i forskning og evidenshierarki blir dermed problematisk. Videre er enkelte kritikere redd for at vektleggingen av forskningsbasert evidens skal flytte fokuset bort fra pasienten og dennes ønsker. Det er i tilfelle i motsetning til det politiske målet om å skape brukersentrerte tjenester (Bjørndal 2009).

Kunnskapsbasert praksis

Tidligere Nasjonalt kunnskapssenter for Helsetjenesten, nå Område for helsetjenester i Folkehelseinstituttet, og Senter for kunnskapsbasert praksis ved Høgskulen på Vestlandet, definerer kunnskapsbasert praksis til å «ta faglige avgjørelser basert på systematisk innhentet forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og pasientens ønsker og behov i en gitt situasjon». I Kunnskapssenterets mye brukte modell for kunnskapsbasert praksis (Helsebiblioteket.no 2017) er kunnskap fra forskning, klinisk erfaring og brukerkunnskap ansett som like viktige kunnskapskilder. Begrepene pasientenes «ønsker», «behov» og «preferanser» i definisjonen av kunnskapsbasert praksis, er byttet ut med begrepene «brukermedvirkning» og «brukerkunnskap» i den visuelle modellen. Dersom helse- og sosialarbeidere skal jobbe kunnskapsbasert må de altså få tak i og anvende brukerens ønsker, behov og preferanser, men også vedkommendes erfaringsbaserte kunnskap om seg selv og sin situasjon. Brukeren skal med andre ord få innflytelse på kunnskapsgrunnlaget.

Brukeres erfaringer som kunnskapskilde

Ved Nasjonalt senter for erfaringskompetanse innen psykisk helse tenker vi slik: Erfaring er ikke det samme som opplevelse. Erfaring viser til den viten man får gjennom refleksjon og tankemessig bearbeiding av egne opplevelser. En kan ha brukererfaring og/eller klinisk erfaring, og alle opparbeider seg livserfaring med alderen. En som opplever eller har opplevd et fenomen, for eksempel angst, psykose eller utenforskap, kan beskrive opplevelsen og reflektere rundt denne slik at det blir en erfaring. Ved å sette erfaringen inn i en større sammenheng i sitt liv, i sammenheng med teori og/eller med andres erfaringer får den enkelte erfaringsbasert kunnskap. Vårt kompetansesenter har valgt å definere begrepet «brukerkunnskap» som: «den viten en bruker av psykiske helsetjenester/rus har om seg selv, sin lidelse og tjenesteutøvers praksis basert på egne erfaringer». Senteret bruker også begrepet om «den samlede, systematiserte kunnskapen en gruppe brukere/pårørende har på disse områdene» (Hem 2016). Denne definisjonen kan overføres til sosiale problemer og det sosialfaglige arbeidsfeltet.

Andre mennesker uten denne opplevelsen eller egenerfaringen med det aktuelle fenomenet eller problemsituasjonen kan beskrive hvordan dette ser ut utenfra. De kan gjøre seg noen tanker om hvordan dette muligens kan oppleves og erfares ved å lytte til innenfra-beskrivelsen, forestille seg, trekke inn fagkunnskap, kjenne empati med vedkommende og gjenkjenne lignende allmennmenneskelige følelser i seg selv fra andre situasjoner. Men man kan ikke fullt ut dele personens opplevelse. Fagfolk kan mye om ulike problemer og plager, men det er likevel de som strever og har vansken eller lever nært på dette fenomenet som kan si noe om fagkunnskapens relevans i deres aktuelle, unike situasjon. Ulland (2017) mener fagpersoner derfor bør ha som utgangspunkt i det konkrete møtet, at selv om jeg vet mye, besitter trolig brukeren og de pårørende erfaringsbasert kunnskap som har like stor eller større betydning i denne situasjonen. Det er i tråd med FOs yrkesetiske retningslinjer §1, hvor det står at «yrkesutøvernes arbeid skal ta utgangspunkt i brukerens/klientens egne verdier, kunnskap og ressurser» (FO 2015).

Fag og brukererfaring er ikke strengt adskilte kategorier, men forskjellen mellom fag og brukerperspektivet/-posisjonen kan tydeliggjøres ved å vise til at der fagkunnskapen bygger på et generalisert perspektiv, et «utenfra-perspektiv» som ser etter felles trekk, det allmenne og den generaliserte kunnskapen, så bygger brukerne kunnskapen sin på et «innenfra-perspektiv», på individuelle og kontekstuelle erfaringer der det subjektive og relasjonelle blir viktig (Ekeland 2011). I fag- og forskningskunnskapen formidles kunnskapen primært gjennom forskningsartikler, rapporter og fagbøker skrevet av eksperter, og formidling fra spesialist til novise. Brukererfaringer er også samlet gjennom forskning, men er i stor grad blir erfaringer uttrykt gjennom «grålitteratur», skjønnlitteratur, blogger, intervju, poesi, sangtekster, fagprosatekster og muntlige fortellinger.

Utfordringer med erfaringer som kunnskapskilde

Utfordringene med erfaringer som kunnskapskilde er imidlertid flere. En erfaring vil alltid være subjektiv og individuelt fortolket; noens erfaring av noe (Ekeland 2011). Erfaringen oppstår i en relasjonell og kontekstuell sammenheng. Samme begivenheter kan oppleves svært ulikt av ulike individer, og samme erfarte konsekvenser av livet kan ha ulike kilder. Erfaring er alltid fortolket av et meningsskapende vesen som fortolker ut fra sin historie og forutsetninger. Erfaringsfortellinger er ikke statiske, men vil til en viss grad endre seg over tid. Mennesker gjør seg nye erfaringer, som gjør det nødvendig å gjenfortolke tidligere erfaringer. Det er ikke alt vi husker, man legger til, og trekker i fra. Dagsform kan prege de fortellingene man gir seg selv og deler med andre. Erfaringer er heller ikke alltid noe som ligger ferdig reflektert til å innhente som «data», men må hentes frem og utvikles gjennom dialogiske prosesser, der også den/de øvrige i samhandlingen kan ha betydning for fortellingen. Erfaringer er ervervet i en spesiell sosial og historisk kontekst, hvilket kan bidra til at erfaringer kan gå ut på dato. Fortolkning av erfaringer er videre preget av holdninger som til enhver tid eksisterer i den aktuelle kulturen og samfunnet. Siden individer er svært ulike kan ikke en erfaring nødvendigvis overføres fra et individ til et annet. Vi har kognitive bias som vil prege våre tolkninger av en situasjon og de refleksjoner og erfaringer vi tar med fra denne. Disse kan medføre systematiske skjevheter i fortolkningen av situasjoner. Kjennskap til disse mekanismene kan bevisstgjøre oss og øke sannsynligheten for å oppdage de systematiske «tankefeilene» vi alle har og de «kognitive snarveiene» som vi alle bruker. Slik kan vi også lettere stille oss kritisk til egen og andres tenkning, og til om et menneskes erfaring er gyldig for andres erfaringer. Ekeland (2018) sier derfor at flere erfaringer må samles, systematiseres, teoretiseres og allmenngjøres for at de skal bli kunnskap.

Et vidt evidensbegrep og en utvidet kunnskapsmodell

Trisha Greenhalgh argumenterer for at vi må forstå evidensbegrepet vidt, det vil si inkludere brukeres og klinikeres erfaringer i kunnskapsgrunnlaget, og vurdere all evidens kritisk uavhengig av dens plass i kunnskapshierarkiet (2014). Hun mener klinikere må ha høy bevissthet om hvordan de fortolker, oversetter og anvender forskningsbasert kunnskap og advarer mot en mekanisk bruk av retningslinjer da ingen folk eller situasjoner er like. RCT-studier eller kunnskapspyramiden skal ikke forkastes. Fagfolk, ledere og brukere må imidlertid være bevisst hvilke kunnskapskilder de benytter. De må være bevisste på at det alltid er et fortolkningsrom for hvordan forstå, avveie og anvende kunnskapen vi har innhentet for å ta en beslutning i den konkrete situasjon. All kunnskap, om den kommer fra brukeren, RCT-studier, egen eller andres erfaringer må oversettes og tilpasses den aktuelle situasjonen. Engebretsen og kolleger (2015) introduserer en utvidet modell for kunnskapsbasert praksis for å synliggjøre dette fortolkningsrommet og den aktive «kunnskapingen» som der må skje. «Kunnskaping», å gjøre kunnskap, er et verb og en intellektuell handling, og ikke et substantiv, ifølge Bernhard Lonergan (1957). Det innebærer å samle kunnskap fra ulike kilder og fortolke denne. Stille spørsmål om hva denne kunnskapen betyr for oss i denne situasjonen, forsøke å forstå, avveie de ulike fortolkningene, samt velge mellom handlinger. I valgprosessen trekkes også etiske vurderinger inn. I kunnskapsbasert helse- og sosialfaglig arbeid, der brukeren skal medvirke og dennes preferanser og kunnskap skal være sentral, må fagperson og bruker samarbeide om «kunnskapingen». Brukeren blir ikke bare en kunnskapsformidler, men også en kunnskapshåndterer. Dette krever at begge parter har kompetanse, og samarbeidet må tilpasses brukerens tilstand, ønsker og behov. Skal kunnskapen oppleves relevant for brukeren må brukeren være aktivt deltagende. Det kan oppstå dilemmaer og motsetninger mellom brukere, pårørende og profesjonelles forståelser av hva problemet defineres til å være og hvordan best møte det. Hvilken kunnskap som da skal få forrang må avveies i hvert konkret tilfelle.