Illustrasjon: Dorte Walstad

«Jeg har aldri vært i gruppe før. Jeg hadde ikke trodd at jeg skulle klare å si noe om meg selv. Dette var en ny opplevelse, ikke dumt».

Det var reaksjonen til en 53 år gammel mann på sitt første gruppemøte i «Motivasjons- og mestringsgruppe» for personer med rusproblemer.

Vi ønsker med denne artikkelen å dele våre erfaringer fra tverrfaglig spesialisert behandling for rusproblemer (TSB) i Stiftelsen Bergensklinikkene i håp om å inspirere andre til å ta i bruk Motiverende samtale (MI) i gruppebehandling. Artikkelen omhandler teori og eksempler fra gruppedialog som viser hvordan MI kan brukes i gruppe.

Å kombinere Motiverende samtale og gruppeterapi

Motiverende samtale er en evidensbasert kommunikasjonsmetode, og i Norge kjenner vi den godt innenfor rusbehandling der metoden har sin opprinnelse (Miller og Rollnick, 2013). I Helsedirektoratets anbefalinger innen behandling og oppfølging av personer med samtidig rus- og psykisk lidelse (ROP-lidelser) i kommunene (Helsedirektoratet, 2011) er MI en av anbefalingene. MI handler om å motivere mennesker til å gjøre positive forandringer i forhold til ulik etablert problematferd. Et slikt helseforebyggende tiltak kan tilbys både fra kommunalt hold og fra spesialisthelsetjenesten. Selv om MI er en metode beregnet for samtaler mellom to parter, finnes det også litteratur om MI brukt i gruppebehandling (Wagner og Ingersoll, 2013).

Gruppeterapi tar på alvor at mennesker er sosiale, relasjonelle vesener og at vår identitet skapes, utvikles og opprettholdes i relasjon eller i fravær av andre (Kjølstad, 2004). Gruppeanalysens far S.H. Foulkes skrev: «Human living has always been in groups» (Foulkes, 1990, s. 151). Med dette som utgangspunkt tenker vi at gruppebehandling gir ytterligere mulighet til å stimulere den enkeltes behov for tilhørighet, trygghet og opplevelse av at noe er meningsfylt. Gjennom forskning har blant andre Irvin Yalom (1970) utarbeidet faktorer som oppleves kurative i gruppebehandling. Det handler blant annet om at håp vekkes i møte med mennesker som har fått til å gjøre endringer, eller i møte med dem som har det tilsynelatende verre enn en selv. Håp kan virke som en drivkraft i endringsarbeid. Universalitet er en annen faktor som innebærer at deltagerne i gruppen kan ha lignende erfaringer og at en dermed ikke er alene. En mannlig deltager sier: «Jeg synes at vi er i samme båt, at vi vet hva det går i, samtidig kommer det frem tanker og synspunkter i gruppen som jeg ikke har tenkt på før».

Altruisme, å være til nytte for andre, er en betydningsfull faktor for å øke selvfølelsen. En i gruppen ble positivt overrasket da en annen kommenterte at det han sa gav ettertanke for ham: «At mine ord ble viktig for en annen deltaker».

Sosialisering, å ta innover seg andres opplevelser og erfaringer, øker mulighet til egen refleksjon og forståelse for andre. Korrigerende emosjonell erfaring, innebærer at gruppen kan reagere ulikt på en situasjon, og gjennom det gi nye hensiktsmessige måter å forholde seg og reagere på. I gruppebehandling gis muligheten til å prate om eksistensielle tema som kan være både skambelagte og vekke sårbarhet. I grupper med personer som strever med rusavhengighet, er skambelagte følelser allment og det å fortelle og dele opplevelser kan lette en byrde for den enkelte (Kjølstad, 2004).

Organisert etter fire faser

Vår erfaring er fra kjønnsseparate grupper og eksemplene er hentet fra dem. Gruppene ledes av to terapeuter og det er inntil åtte deltagere i hver gruppe. Gruppemøtene er ukentlig på en og en halv time og går over åtte uker. MI i gruppebehandlingen tilbyr vi som en tidsbegrenset lukket gruppe, hvor fokus er avhengighet til rus. Deltakerne får i forkant av gruppeoppstart en forberedelsessamtale hvor arbeidsmål, grupperegler og informasjon om tema for hvert gruppemøte blir presentert. Rammebetingelsene skal være forståelige, forutsigbare og gi størst mulig trygghet til å stimulere til gruppediskusjoner. MI er organisert i fire faser; engasjere, fokusere, lokke frem og planlegge. Vårt gruppetilbud følger samme struktur.

Den første fasen er å engasjere. MI er en klientsentrert tilnærming og baserer seg på humanistisk psykologi. Gruppeterapeutens oppgave er å lytte empatisk og forstå deltagerens perspektiv framfor å overtale eller overbevise deltageren om å gjøre forandringer.

Holdningssettet i MI er å vise aksept for den enkeltes frie valg uansett om forandring kommer til å skje eller ikke, og å anerkjenne den enkelte som ekspert på sin situasjon og seg selv, samt å tilby en relasjon og et samarbeid der det er trygt å snakke om det som er problematisk. En sentral terapeutoppgave er å utvide deltagerens perspektiv gjennom å utforske verdier, styrker, egenskaper og eksisterende motivasjon til forandring. Kommunikasjonsferdighetene i MI er å stille utforskende og framlokkende åpne spørsmål, reflektere tilbake det deltagerne gir uttrykk for eksplisitt eller implisitt, gi bekreftelser på styrker og innsatser, og å oppsummere for å vise samarbeid og felles forståelse. Å vise empati gjennom kommunikasjon virker positivt inn på behandlingsutfall (Moyers og Miller, 2013).

Målet er å komme seg videre

Gruppedeltagerne kan ha forskjellige målsettinger. Det kan være måtehold eller ønske om totalavhold fra rus. Noen av deltagerne har det klart for seg hva endringen skal bestå i, andre er ambivalente til om det er nødvendig å gjøre forandringer eller hva forandringene skal innebære. Målet i gruppen er å hjelpe deltagerne til å komme seg videre i endringsprosessen, motivere til en beslutning og å gjøre endringsforsøk. Mestringstillit kan styrkes ved å utforske gruppens tidligere mestringsopplevelser, og nye konkrete endringsforsøk kan gi tiltro til at deltakerne kan gjennomføre atferdsendring.

De første gruppemøtene handler om presentasjon av seg selv og hvordan rusproblemene har utviklet seg over tid og hvorfor en ønsker behandling. Å skape et trygt nok gruppemiljø der den enkelte kan fremstå med sine tanker, følelser og opplevelser om sin avhengighet er første fase i MI og i gruppebehandling. Vår erfaring er at vi som gruppeterapeuter trenger å være jevnt aktive og engasjere gruppen til deltagelse i gruppesamtalen. Ett av målene innen gruppebehandling er at deltagerne skal «bryte lydmuren» og si noe om seg selv. Innledningsvis kan det være hvordan det er å komme i gruppen og avslutningsvis hvordan opplevelsen av møtet har vært.

Innen MI er det å gi bekreftende uttalelser en viktig kommunikasjonsferdighet og her blir det gitt til gruppen som helhet (Rosdahl, 2013.): «I dag har vi startet og alle har bidratt med synspunkter og vært åpne. Dere har tatt et viktig steg og modig valg ved å gå inn i gruppebehandling.»

En av de mannlige deltakerne etterspør råd: «Gi meg noe som er nyttig for meg. Det er dere profesjonelle som skal vite dette. Gi meg noe som jeg kan bruke». Å gi råd til andre kan være nyttig, samtidig er det en hovedoppgave i MI å hente ut tanker og løsninger på egen rusproblematikk fra gruppedeltagerne framfor å tilføre dem råd og en «oppskrift».

Gruppeterapeut: «Her i gruppen er det ulik erfaring i forhold til rus, og dere kan se ulikt på hvordan gå fram. Gruppen og vi som terapeuter kan gi råd og informasjon, men det er hver og en av dere som selv må bestemme hva som kan være nyttig». Det legges vekt på forskjeller, autonomi og det å stimulere deltagerne til å treffe egne valg. Vårt holdningssett som gruppeterapeuter er at den enkelte har en egen kraft, og at arbeidet er å finne sin egen autoritet og vitalisere det: «Andre her som tenker annerledes om dette?».

Avstand mellom rusmisbruk og verdigrunnlag

Andre fase er å utforske sitt perspektiv på endring: «Jeg er klar over at det ikke går å fortsette som nå. Jeg vil ikke legge meg inn, eller ta antabus, men jeg tror at jeg kan klare å unngå å drikke».

For at gruppen skal jobbe fokusert med problematisk rusmisbruk styrer gruppeterapeutene en del av gruppediskusjonen gjennom å tilby ulike tema i oppstart av hvert gruppemøte. Temaene er valgt utfra kunnskap om hvordan motivasjon styrkes og er knyttet til problemerkjennelse, bekymringer rundt sin vane, ambivalens, tanker om framtiden med og uten endring, mestringserfaring og mestringstillit. Eksempelvis gis en kort informasjon vedrørende endringsprosessen (Prochaska og DiClemente, 1983) og gruppen engasjeres gjennom åpne spørsmål: «Hva gjenkjenner dere, og hvor i endringshjulet er dere nå?».

Et grunnleggende tema i endringsarbeidet og i gruppen er motiver for å forandre sine rusvaner. Det innebærer blant annet å stimulere til refleksjon rundt eget verdigrunnlag og belyse at det kan være en avstand (diskrepans) mellom rusmisbruket og eget verdigrunnlag. Å jobbe med diskrepans kan styrke motivasjonen; en ting er hva jeg ser meg selv som, en annen ting er hva jeg faktisk gjør:

«Når jeg sitter i sofaen med min tenåringsdatter, og hun lener seg inntil meg, kjenner jeg det, at hun vil meg godt, samtidig som hun behøver meg. Jeg er edru og jeg kjenner hennes omsorg og mitt behov for å kunne gi omsorg til henne. Dette går jeg glipp av når jeg drikker og det har skjedd altfor ofte.»

En annen sier: «Dette kjenner jeg igjen. Når jeg er ruspåvirket ser jeg min fire-åring som støyende og krevende. Men når jeg ikke drikker, oppfatter jeg han som en fantastisk oppfinnsom, kontaktsøkende og energisk liten kar. Jeg har større tålmodighet og større glede av å være sammen med han når jeg er edru, klar og ikke abstinent. Det er slik jeg vil være som far.»

Lokke fram er den tredje fasen, og den handler om å klargjøre og forsterke motivasjon og beslutning om forandring, ved å undersøke problembekymring, grunner og ønsker for forandring, gevinster ved å gjøre en forandring og hvordan gå frem for å lykkes. Språk som peker i retning av å gjøre forandringer kalles innen MI for endringssnakk, og endringssnakk øker sannsynligheten for at endring skjer. Språk som handler om ikke å gjøre forandringer og fortsette som før, kalles for status quo-snakk. I MI fanges språkforskjellene opp, og terapeuten forsterker det språket hos klienten som handler om å gjøre forandringer. Dette vil øke motivasjon, fremfor å stimulere status quo-snakk (Miller og Rollnick, 2013).

Menneskelig å bli ambivalent

Motivasjon kan bli utfordret over tid fordi det er menneskelig å bli ambivalent, spesielt under sosialt press eller belastende opplevelser. Ambivalens er en motivasjonskonflikt og en naturlig kraft i det å gjøre forandringer, og oppleve samtidig både det å ville, og ikke ville gjøre forandringer. Ambivalens kan også oppstå etter gjennomførte forandringer og kan være starten på et lengre tilbakefall. En kvinne uttrykker i gruppen at hun både er glad og engstelig i forkant av et planlagt besøk av en venninne. Hun tenker at det er sannsynlig at hun vil innta alkohol og at det er en fare for at hun vil fortsette å drikke dagene etter besøket. Det er tydelig en risikosituasjon for henne, og gruppen blir invitert til å dele sine tanker. En respons er: «Nå har du vært grådig flink da, så jeg vet ikke om jeg ville giddet å utsette meg for den situasjonen der, jeg vet ikke … sånn tenker jeg. Jeg ville prøvd å finne på ting som ikke handler om å drikke alkohol, kanskje». Dette er en uttalelse som både bekrefter og anerkjenner innsats og tar utgangspunkt i eget perspektiv uten å virke overtalende. Dette blir forsterket av gruppeterapeut med en refleksjon: «Du vil at (nn) skal klare å følge planen sin».

Kvinnen beskriver bekymring som å få «tenning». Denne bekymringen forsterkes av gruppeterapeut med refleksjon før en annen i gruppen sier: «Du vil få tenning uansett, jeg tror ikke du trenger å tvile på det». Tredje deltageren sier: «Jeg hadde ikke klart det, garantert». Gruppeterapeut reflekterer tilbake: «Du hadde ikke klart det, slik du ser det fra din situasjon, så du ville stått over».

Gruppen reflekterer over belønning som et fenomen. Den ambivalente kvinnen svarer på spørsmål om hvordan hun opplever å få respons fra gruppen: «Det er greit å høre hva andre sier og mener, men jeg vet ikke …», hvorpå gruppeterapeut reflekterer: «Du må ta valget til syvende og sist». Dette er en autonomistøttende uttalelse, og den ambivalente kvinnen kommer selv med argumenterer for ikke å drikke. Dette blir igjen forsterket gjennom refleksjon av gruppeterapeuten: «Du har mange viktige avtaler neste uke, og å drikke nå tenker du ville være et feil valg for deg». Å gripe fatt i endringssnakk fra ambivalens er en av de sentrale oppgavene ved bruk av MI. Det handler om å forsterke det som gir kraft til endring fremfor å fokusere på det som opprettholder problematisk atferd.

I gruppen for menn ble det et lengre opphold fra gruppebehandlingen på grunn av jul og nyttår. Gruppeterapeutene hadde tanker om at gruppen ikke hadde fokusert tilstrekkelig i forkant av jul på hvor utfordrende den forestående høytiden kanskje kunne være. Overraskende både for gruppeterapeutene og deltagerne kunne alle deltakerne fortelle om en rusfri jul. Noen deltakere hadde ikke hatt rusfri jul på mange år. Nysgjerrig på hverandre og imponert kunne de ulike fortelle om hvorfor de hadde tatt valget og hva de satt igjen med. En av dem kunne fortelle om fire rusfrie uker, og selv om ønske om å drikke hadde vært sterkt til stede, hadde han stått imot.

«Jeg ville nytte muligheten siden jeg nå sitter her i gruppen og alle prater om det å sette i gang. Jeg vil ikke være verre enn de andre. Jeg har jo tenkt over lang tid på dette, fant ut at jeg bare skulle sette i gang. Stoppet en uke før jul og har ikke smakt en dråpe etter det.»

En annen sa: «Nei så tøft. Jeg har også kjempet, kjøpt masse mat i stedet. Vet ikke hvor lenge dette holder, men det gikk helt fint. Er litt overrasket selv».

Gruppeterapeuten reflekterte tilbake, og intervensjonen handler om å forsterke endringssnakk gjennom å bekrefte og understreke autonomi: «Dere har alle tatt aktive klare valg, brutt mønster og gjennomført. Imponerende». Dette kan være synergieffekten av kombinasjonen MI i gruppe.

Den enkeltes endringsprosjekt kan forsterkes i en gruppe

Planlegge er siste fase innen MI, og her utforskes planleggingsarbeidet ved å konkretisere mål og vise til mulige ressurser og strategier som gruppen har erfaring med og utvekslet med hverandre (Miller og Rollnick, 2013): «Hvor står dere i forhold til rus nå? Hvordan tenker dere fremover?»

De siste møtene handler om å oppsummere gruppens arbeid med fokus på endringssnakk og styrke bestemmelser som gruppen har kommet frem til, og å drøfte hypotetiske endringer for dem som ennå ikke har tatt en bestemmelse. Ved avslutning av gruppen ønsker noen av gruppedeltagerne å jobbe videre med endringsarbeidet individuelt med sin behandler, andre velger å fortsette endringsarbeidet på egen hånd.

Artikkelen har som formål å belyse at det å drive Motiverende samtale i gruppe kan kombineres, og at vår erfaring er at den enkeltes endringsprosjekt kan tydeliggjøres og forsterkes i gruppe. At deltakerne deler erfaringer, ønsker, grunner, verdikonflikter, håp om endring og mestringsopplevelser i gruppe med andre i samme situasjon kan være stimulerende og inspirerende for eget endringsarbeid. Det å sitte i gruppe der tilgangen til endringssnakk fremkommer i mer nyansert og større omfang tenker vi har en forsterkende effekt på motivasjon. n