Av Ingebjørg Flatås og Åse Prestvik

Illustrasjon: Marius Pålerud

Vi mennesker er helt fra livets start uløselig knyttet til andre, på godt og vondt. Alle lever i en sammenheng, og vi påvirkes gjensidig av hverandre.

«Et rusproblem oppstår, opprettholdes og må løses i relasjoner», sa vår tidligere kollega, psykolog Per Øyvind Fosse.

I vår behandlingstilnærming legger vi vekt på relasjon, tilknytning og følelsesregulering (Powell m. fl., 2015), og tenker at endring må skje gjennom samspill og støtte der pasientene lever hverdagslivet sitt.

«Hainnj e da bror min», svarte søsteren da hun ble spurt om hva som gjorde at hun valgte å kjøre hele 60 mil for å delta i familiesamtale.

«Selvfølgelig e vi der for’n!! Hainnj kan kom te oss me ka som helst – når som helst», uttalte foreldrene til tobarnsfaren på 26 år som var usikker på om de tålte alt kaoset hans.

«Æ va nå i grunnen allerede involvert æ da», repliserte «Randi» med trøndersk understatement da hun ble spurt om hvordan det var for henne å bli involvert i rusbehandlingen til samboer og far til deres fire barn.

Eksemplene overfor viser selvfølgeligheten i det å være knyttet til de nære og kjære. Hva er det da som gjør at vi ofte møter pasienter som om de lever isolert på en øde øy og organiserer behandlingstilbud deretter?

Familieinvolvering som fagutviklingsprosjekt

Klinikkavdelingen ved Lade Behandlingssenter Blå Kors (LBS) i Trondheim tilbyr kjønnsdelt behandling med kombinasjon av poliklinisk oppfølging, samhandling og innleggelser i 8-12 uker. Våre pasienter har et alvorlig alkohol- og/eller medikamentmisbruk som det kan ta lang tid å komme seg ut av. Vi har derfor mange «gullkortkunder» som gjennom flere opphold hos oss øker sjansen for å lykkes med sitt endringsprosjekt. Involvering av familie og nettverk er en viktig del av tilbudet vårt, i tillegg til individualsamtaler, gruppeterapi, miljøterapi og fysisk aktivitet.

Vi har i en årrekke jobbet for å integrere familie- og generasjonsperspektivet i vår faglige plattform. Artikkelen tar utgangspunkt i dette fagutviklingsprosjektet, der vi gjennom organisatoriske og metodiske grep har fått til mer systematikk rundt involveringen av familie og nettverk.

Tilbakemeldinger fra pasienter og pårørende er en sterk drivkraft for oss. Høsten 2013 laget vi filmen «Den usynlige muren» sammen med en av våre familier og filmselskapet Klipp og Lim. Vi anvender filmen internt og eksternt for å synliggjøre for både pasienter, pårørende og fagfolk hvordan involvering av pårørende kan ha avgjørende betydning.

I denne artikkelen gjengir vi sitater fra både pasienten, kona, døtrene og barnebarnet som medvirket i filmen.

En av suksessfaktorene for økt involvering er at vi har innført rutiner for innhenting av samtykke og kontaktetablering med de nærmeste. Vi spør de pårørende om hvordan de har det og hva som er deres behov. I tillegg gir vi informasjon om behandlingsopplegget generelt og spesifikt knyttet til den enkelte pasient.

Kona:

«Lade Behandlingssenter ringte meg etter 14 dager. Da ble jeg stilt noen spørsmål om hvordan livet hadde vært. Jeg fikk fortelle den hele og fulle sannheten om hvordan livet vårt hadde vært. Betydningen av å være involvert er etter min mening veldig stor.»

Vi har gjennomført kompetanseløft i systemisk grunnlagsforståelse for hele personalet, og brukt mester-svenn-metoden for opplæring i metodikk for de ansatte. Omtrent 100 pårørende møter til informasjonskveld hvert år, i tillegg til et økende antall som deltar i par- og familiesamtaler. Prosjektet er godt forankret i personalet, hos avdelingsleder og i resten av ledergruppa ved LBS.

Rus og relasjoner

I familier hvor rus får en dominerende rolle, endres samspillet. Familiens rusproblem kjennetegnes av mer enn hvor ofte eller hvor mye rusmidler som inntas. Vi støtter oss til Frid A. Hansens (2008) definisjon: «Det eksisterer et rusrelatert problem når en person bruker rusmidler på en slik måte at det går utover de oppgaver og funksjoner som skal ivaretas i familien og når følelsesmessige bånd belastes og forstyrres av rusmiddelinntaket.»

Roller omfordeles, og ofte blir ikke rusingen snakket om. En pårørende beskrev dette som «en usynlig mur» i familien, derav tittelen på filmen vår. Denne usynlige muren etableres over tid, og er en alvorlig trussel mot familiemedlemmenes helse og innflytelse over eget liv. Som en datter sa: «Ressursene til å leve et normalt hverdagsliv reduseres ved at alle blir med i rusens evige runddans.» Rus er derfor ikke et individuelt anliggende; alle som er berørt, må bli sett og hørt. Både barn og voksne har egne pasientrettigheter som pårørende, og bør tilbys samtaler og annen helsehjelp ut fra sine behov.

Terapeutens viktigste oppgave er etter vårt syn å tilby en relasjon som bidrar til at det kan bygges bro mellom pasienten og hans/hennes nærmeste. I denne forståelsesrammen blir relasjonene utgangspunktet for motivasjon og forandring (Lindgaard, 2012). Vi erfarer at det å bli møtt med anerkjennelse og respekt skaper økt selvrespekt, som igjen reduserer skammen og skyldfølelsen som mange av våre pasienter er tynget av. Vi har utallige eksempler på pasienter som gjennom en trygg relasjon til behandler blir modige nok til å takke ja til involvering av sine nære. Da uavhengig av om bindingen er passe, for hardt eller for løst knyttet, eller hva den inneholder av positive og/eller negative elementer. Det er sterkt å være tilstede når bånd knyttes på nye måter, og kjenne kraften som utløses når en betydningsfull relasjon blir revitalisert.

Sterk evidens og sterke brukererfaringer

Tradisjonelt har hovedvekten av tiltak mot rusmiddelproblemer vært rettet mot den enkelte rusavhengige. Nyere forskning gir sterk evidens for at familieorientert rusbehandling er mer effektivt enn den individbaserte. I følge Lindgaard (2012) gjelder dette både for den som ruser seg og for familien, ikke minst med tanke på langvarig effekt.

I Helsedirektoratets nye veileder Samarbeid for mestring (2014) vektlegges også denne sammenhengen. Vi våger påstå at par- og/eller familiesamtaler har et potensiale som man ikke kan oppnå gjennom individuell tilnærming. Thomas og Corcoran (2002) beskriver familiens betydning som et kontinuum før, under og etter behandling.

Pasienten om involvering før innleggelse:

«Vendepunktet kom via mine døtre. Jeg hadde fått en del påpakning tidligere om at nå måtte drikkingen ta slutt. De tok kontakt med legen, og det fikk ikke jeg høre, og da ble jeg irritert. Men jeg dro til legen, og der var det i gang. Det syntes jeg ble redningen, at de ikke snakket med meg først, men tok direkte kontakt med legen.»

I 2009 undersøkte Selbekk og Duckert bruken av familieintervensjoner ved døgninstitusjoner som tilbyr rusbehandling i Helse Vest. Studien viste store variasjoner i graden av familieinvolvering og hvorvidt dette var organisert på en systematisk måte. I veilederen Pårørende – en ressurs (2008) slår Helsedirektoratet fast at det er ikke god praksis når pårørende utelates. Det er dermed ingen tvil om hvorfor pårørende skal involveres, spørsmålet er hvordan.

Å romme helheten individuelt

I individualsamtaler erfarer vi at motiverende intervju, narrativ tilnærming, mentalisering og kognitiv terapi egner seg godt i kombinasjon med intervensjoner basert på systemisk familieterapi.

Genogram (familiekart) og nettverkskart er nyttige verktøy for å få oversikt og innsikt i både privat og offentlig nettverk. Terapeut og pasient kan sammen utforske konteksten og relasjonene pasienten lever i, fremfor at pasienten sees isolert. Dermed blir familie og nettverk indirekte deltakere i den individuelle prosessen.

I tillegg har vi også kontaktpunkter med pårørende underveis. Gjennom å jobbe individuelt både med pasient og pårørende, samskaper vi en plattform for gode møter videre. Vi undersøker om grunnlaget for å involvere pårørende er til stede og på hvilken måte, og legger spesielt til rette dersom barn skal delta i samtaler. For store belastninger, sviktende motivasjon med gjentatte tilbakefall og/eller svak foreldrefunksjon kan være grunn til å avvente eller legge innsatsen mer inn mot den enkelte eller deler av familien (Lindgaard, 2012).

Å romme alle i samme rom

«Vi satte jo bare ut fire stoler», sa den ene familieterapeuten til den andre. Tilbakemeldingene fra pasienten og de to voksne barna var så kraftfulle, at vi fikk faglig og følelsesmessig bakoversveis. Møtepunktet hadde så stor betydning for familien at det var vanskelig for oss å forstå hvordan vi kunne ha bidratt til dette mirakelet: «Vi fikk pappa’n vår tilbake», sa det ene barnet.

Senere skulle terapeutene skjønne at det var nettopp det å invitere alle inn i samme rom, som utgjorde hele forskjellen.

Vi bruker reflekterende prosesser med tale- og lytteposisjon som bærende metode i våre par- og familiesamtaler (Andersen, 1994). Vi er to terapeuter i rommet, og deler inn i to ulike team som vekselvis er i tale- og lytte/reflekterende posisjon. I parsamtaler består team 1 av pasient og dennes terapeut, team 2 av partner og coterapeut. I familiesamtalene setter vi opp teamene ut fra hva vi sammen med pasienten anser som mest hensiktsmessig.

Her er det uante muligheter for sammensetninger. Vi kan ha samtaler med pasienten og blant andre partner, ekspartner, barn, søsken, venner og kolleger, noen ganger også kombinasjoner av disse. Tidvis kan terapeutene i tillegg utgjøre et eget team, der de reflekterer høyt, mens de andre deltagerne hører på. Dersom det er mindreårige barn til stede, er det viktig at foreldre/foresatte ved oppstart gir tillatelse til at barna kan snakke fritt (Amundsen/Melkeraaen, 2015).

Den praktiske tilretteleggingen er viktig, spesielt å ha et rom som fysisk rommer alle og at stoler kan settes fram i tråd med teaminndelingen. Vi har klar struktur og tidsramme som ivaretar at alle stemmene får plass. Terapeutene stiller åpne og enkle refleksive spørsmål for utforsk-ning av beskrivelser, fokus på forandringer/forskjeller, sammenhenger og relasjoner (Andersen, 1994). Vi bruker også sirkulære spørsmål i samtalene:

«Hva tror du mannen din tenker når…?»

og

«Hva tror du kona vil gjøre, hvis…?»

Tanken er å fremme en forståelse av at de gjensidig påvirker hverandre. Fokus blir lagt på sammenhenger fremfor årsaker, og den enkelte kan bli opptatt av sitt bidrag i samspillet, mer enn å legge skylden på den andre (Haslebo/Nielsen, 1997).

Å bryte gjennom den usynlige muren

Vi ønsker å romme både det som har vært, det som er og det som kan bli utfordrende. Samtidig er det viktig å få fram hva som knytter familiemedlemmene til hverandre, hvilke styrker de har, og hvordan de har det sammen når de har det som best. Livet er ikke enten eller for disse familiene heller.

Kona:

«Da jeg satt i rommet med behandler og mannen min, og fikk løst opp i og sagt alt som hadde trykket på i ganske mange år, ærligheten kom helt fram, og at vi turte å si alt vi hadde tenkt på begge to. Det hjalp oss til å komme fram til en dialog, der vi lettet på trykket og jeg følte meg nærmere mannen min enn på mange år.»

Det at alle får mulighet til å sette ord på hvordan de har hatt og har det, og samtidig lytte til de/den andres opplevelser, kan utgjøre en stor forskjell i seg selv. Metoden kan også bidra til å bryte fastlåste mønster i kommunikasjonen.

Forestillingen ei kone hadde av mannen som en som aldri snakker om sine tanker og følelser, ble endret betraktelig. Etter første veksling utbrøt hun: «Han har sagt mer nå på 20 minutter enn de siste 20 årene om hvordan han har det.» Ved at de på denne måten får anledning til å utveksle «kart» er muligheten til stede for dem til å bytte ideer om hverandre, altså en 2. ordens forandring (Watzlawick m.fl, 1980).

Døtrene:

«Da pappa fikk tilbud om behandling på Lade, fikk vi tidlig informasjon om at det ville bli en mulighet for en familiesamtale. Og jeg husker at jeg tenkte at; ja, det må du bare. Her var det lov til å vise følelser og få lov til å si rett ut hva vi følte, og det var vel første gangen pappa hørte jeg og du si virkelig hvordan vi har hatt det. Det tror jeg pappa fikk med seg, innholdet og alt vi sa og tydeligheten bak det.»

I starten av samtalen kan denne måten å snakke sammen på virke rar og kunstig. Tilbakemeldingene er imidlertid at metoden gir frihet til å prate og reflektere uten å styres av den andres dialog, kroppsspråk og/eller blikk. Samtaleformen gir også tid til å lytte uten å måtte forklare eller forsvare seg, og en kan utsette behovet for å korrigere uttalelser med egen opplevelse.

Kona:

«Døtrene mine var med på en samtale med pappa. De grudde seg, og det gjorde jeg også. Nå skulle vi være fire om å komme fram til fellesskap som kanskje ikke hadde vært tilstede på mange, mange år. Familien ble gjenforent i den samtalen på en måte, så for oss hadde det stor betydning, for alle fire.»

Og etter murens fall levde de lykkelig alle sine dager ?

Nei, pårørendeinvolvering er ingen mirakelkur. Det er ikke nødvendigvis slik at rusen forsvinner, at paret fortsetter samlivet, eller at konfliktene løser seg. Allikevel ser vi at involveringen har stor betydning, både for den enkelte og for familien. Når tausheten blir brutt, forsvinner den usynlige muren. Frigjøringen fra det fastlåste samspillet setter alle berørte i posisjon til å ta tilbake innflytelse i eget liv. Kraften i det å kjenne seg betydningsfull for noen nære og kjære kan bidra til å skape store endringer.

Og av og til skjer det faktisk mirakler.

Pasienten:

«Den viktigste årsaken til min beslutning om totalavhold er familien da så klart. Og at jeg endelig begynte å få opp øynene for det som holdt på å skje. Det er alvor, vet du, når du begynner å tenke deg om, når verken barna, fruen eller barnebarna vil ha noe med deg å gjøre. Da er du på villspor.»

Barnebarnet:

«Jeg husker veldig, veldig godt den første gangen han kom hjem på permisjon fra Lade. Jeg hadde vært borte og jeg kom bort til besteforeldrene mine. Da kommer han mot meg og tar begge hendene rundt meg og sier: Hvordan går det med deg, Ingrid? Jeg husker ikke sist han hadde spurt om hvordan jeg har det og hva jeg gjorde. Jeg så det i øynene hans, han så meg rett i øynene, altså fokuset hans var på meg og han spurte hvordan jeg hadde det. Da tenkte jeg, det var helt fantastisk, det var ti kilo som forsvant fra skuldrene mine.»